慢病科工作总结。
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慢病科工作总结 篇1
慢病科工作总结
慢病科是医学领域中一个非常重要的领域，它专注于慢性疾病的预防、诊断和治疗。在过去的一年里，我作为一名慢病科医生，深入参与了慢病科的工作，并取得了一系列令人满意的成果。下面是我对这一年来工作的总结和回顾。
首先，预防工作是慢病科的核心任务之一。我参与了一项社区慢病防控项目，通过定期组织健康讲座、体检和访问慢病患者，用实际行动提高了居民们的健康意识和自我管理能力。我们还与社区合作开展了健康活动，如健身操、健康跑等，吸引了大量的居民参与。通过这些努力，我们成功地减少了慢病的发病率和复发率，提高了患者的生活质量。
其次，诊断工作在慢病科中也是至关重要的。作为一名医生，我不仅仔细观察患者的症状和病史，还利用先进的医疗设备进行必要的检查，并运用专业知识和经验做出准确的诊断。曾经有一位患有高血压和糖尿病的患者来到我们科室就诊，他一直没有很好地控制病情。通过综合分析，我认为他的病情可能与心理因素有关。因此，我主动向患者询问了他的生活和工作情况，并给予了必要的心理疏导和支持。在我和团队的共同努力下，患者的病情得到了明显改善，并取得了良好的治疗效果。
最后，治疗工作是我们不可或缺的任务。在过去的一年中，我与团队一起建立了一套完善的治疗方案，用于针对不同类型的慢病患者。我们采用了综合治疗的方法，包括药物治疗、康复训练、饮食调整等。通过与患者密切的沟通和监测，我们能够及时对治疗方案进行调整，以最大程度地满足患者的需求和期望。在过去的一年中，我治疗了许多患有高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性疾病的患者，他们的病情得到了明显的改善，并且对我们的治疗效果给予了高度赞扬。
对于我个人而言，这一年来在慢病科的工作经历使我受益匪浅。首先，我学习到了很多专业知识和技能，从而提高了自己的诊断和治疗水平。其次，我通过与患者的沟通和交流，提高了自己的人际交往能力和医患关系管理水平。最重要的是，我在这个过程中感受到了责任和使命感，知道了自己作为一名医生的职责是什么，并且深信自己的工作对于患者和社会的重要性。
然而，我也深知自己仍然面临着很多不足和挑战，如在病例分析和治疗方案制定方面需要进一步提高，还有疾病预防和健康教育的内容需要更加具体和个性化。因此，我计划在未来的工作中继续努力，通过不断学习和实践，提高自己的专业水平和能力，以更好地为患者和社会服务。
总之，作为一名慢病科医生，我热爱并感到自豪能从事这一职业。回顾过去的一年，我在慢病科的工作中取得了一些成果，并对自己的工作充满信心和动力。相信在未来的工作中，我将会继续努力，为患者的健康贡献更多力量。
慢病科工作总结 篇2
慢性病是指病程较长、病情较稳定且不能迅速痊愈的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。由于慢性病的特点，患者需要长期的治疗和管理，这就要求慢病科医生在诊疗上和患者沟通上有着非常重要的角色。在过去的一年里，我在慢病科工作中积累了丰富的经验，下面将详细总结一下。
慢病科医生需要具备扎实的医学知识和丰富的临床经验。由于慢病涉及多个系统和器官，医生需要对不同的疾病有着充分的了解和掌握，能够准确诊断和制定治疗方案。在实践中，我坚持学习和研究最新的医学进展，不断提升自己的专业水平。
慢病科医生需要与患者建立良好的沟通和信任关系。患者的治疗需要持续进行，医生需要与患者进行长期的沟通和交流。在这个过程中，我发现与患者进行心理关怀和支持是非常重要的。我会倾听患者的痛苦和困惑，给予他们满满的安慰和鼓励，帮助他们建立起积极的治疗态度。
另外，慢病科医生需要制定个性化的治疗方案。每个患者的病情和体质都是不同的，因此治疗方案也需要因人而异。我会认真了解患者的具体情况，包括年龄、性别、病史等，结合最新的研究成果，科学地制定治疗方案。同时，我也会重视患者自身意愿和生活习惯，因为只有患者自己能够真正理解和接受治疗，才能更好地控制和管理疾病。
慢病科医生需要关注患者的生活方式和心理健康。慢性病与生活方式密切相关，合理的饮食、运动和休息能够有效改善患者的病情。我会定期与患者进行健康教育，传授正确的饮食和运动知识，帮助他们养成健康的生活习惯。同时，我也会关注患者的心理健康，积极开展心理干预，帮助他们应对疾病带来的心理压力。
慢病科医生需要与团队合作，共同护理患者。慢性病的治疗需要多学科的综合管理，包括内科、外科、心理科等。我会积极与其他科室的医生进行沟通和合作，制定综合治疗方案。同时，我也会与护士、营养师等技术人员紧密合作，共同为患者提供全面的护理。
在慢病科工作中，我深感医生的责任重大，但也颇有成就感。通过与患者的交流和治疗，我不仅积累了丰富的经验，也收获了患者从健康到康复的喜悦。在未来的工作中，我将继续学习和成长，为更多的患者带去健康和希望。
慢病科工作总结 篇3
20**年在卫生行政主管部门的正确领导下和上级业务主管部门的指导下，在医院领导的鼎力支持下，牢牢环抱年初疾控工作会议精神及各项目工作要求，强化责任目标治理，鼎力推进慢性病治理项目。现就20xx年工作开展环境总结如下：
高血压、2型糖尿病患者及重型精神障碍患者，严格依照年初疾控工作会议上的要求，开展高血压、2型糖尿病的防治工作，订定行之有效的治理步伐，扎实开展此项工作。
1、结合我镇实际环境，订定行之有效计划，明确责任和工作任务。
2、是为慢病患者免费体检、测血压、血糖。
3、鼎力鼓吹慢病防治知识。依照规划要求开展慢病筛查挂号。
4、慢性病治理实行家庭大夫责任制，每个村子配备专业保健大夫一名，并顺利完成了4季度的慢病患者随访工作，使辖区内慢性病患者和高危人群获得了主动监测和随访。
项目截止12月底挂号高血压人数652人，治理随访631人，规范治理612人，血压达标人数584人。挂号Ⅱ型糖尿病162人，治理随访159人，规范治理159人，血糖达标人数146。挂号重症神经病29人，治理随访29人，病情稳定29人。
存在不够：
1、对村子级督导有待增强，个别村子医不能按时限要求完成工作任务。
2、村子级人员培训有待增强
尽力偏向：
总之，20xx年高峰镇慢性病治理工作已基础完成任务，这与上级主管部门的督导和院领导的支持是分不开的，但与广大群众的要求还存在必然的差距。往后，我们将继承增强项目工作，按上级要求，积极共同村子级，以康健扶贫为契机加大项目鼓吹，切实为广大群众做好办事。
慢病科工作总结 篇4
在各级领导的支持下，韩吉学校的慢性病防治工作得到了全面的开展，现将全年工作总结如下：
在20xx年开学初，我校制定了《韩吉学校教师慢性病防治工作计划》，对学校教师的慢性病防治工作做了明确的要求与安排，配备兼职的慢病防治人员，通过半年的工作，建立了教师慢性病防治报告卡，对高血压、糖尿病等的病例进行建档。
二、建立高血压档案。
我校利用现有资料，对高血压和糖尿病患者进行管理，对他们进行了培训，从而提高高血压和糖尿病病人的自我管理技能，减少或延缓高血压及糖尿病并发症的发生。
三、我校加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及教师高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高教师的健康意识。
四、积极进行宣传，让广大教师都明白慢性病的危害。
五、大力宣传，普及慢病知识。
利用高血压日、心脏病日、糖尿病日、精神卫生日、世界无烟日、爱牙日、爱眼日等重大卫生宣传日，举行多种形式的宣传活动，如印制专题宣传材料，张贴标语等。在活动日结束后及时将活动情况备档。
在今后的工作中，我们也将一如既往的认真贯彻市、区对慢病综合防治的精神，在上级领导的指导下，做好慢病综合防治工作，从而努力推动以健康教育和健康促进为主要手段的慢性疾病的综合防治，提高教师的健康水平和生活质量。
慢病科工作总结 篇5
慢病科工作总结
慢性疾病是指持续时间较长、病程缓慢的一类疾病，如高血压、糖尿病、心血管疾病等。这类疾病对患者的生活质量和健康状况产生了很大的影响，也对医疗服务提出了更高的要求。作为慢病科的医务人员，我们的工作职责是为患者提供全面、专业的医疗服务，帮助他们管理和控制疾病，提高生活质量。以下是我在慢病科工作中的一些总结和思考。
我们在慢病科工作中需要具备扎实的医学知识和专业技能。患者对医生的能力和水平有着极高的期望，他们希望能够得到专业、有针对性的治疗方案和建议。因此，我们需要不断学习和更新最新的医疗知识，熟悉各种慢性疾病的诊断和治疗方法，为患者提供准确、科学的医疗服务。
在慢病科工作中，沟通和交流能力也十分重要。患者对自己疾病的理解和认知程度参差不齐，有些患者的医学常识有限，往往对疾病的治疗和管理存在误解和不合理的期待。因此，我们需要与患者进行充分的沟通，解答他们的疑惑，帮助他们对疾病有更全面、正确的认识。在沟通和交流中，我们还需要注重语言的规范和用词的恰当，尽量避免使用过于专业化的术语，使患者能够更易于理解和接受治疗建议。
另外，在慢病科工作中，要注重对患者心理健康的关注和支持。慢性疾病给患者带来了巨大的身体和心理压力，他们常常感到沮丧、焦虑和无助。作为医务人员，我们需要给予患者充分的理解和关怀，提供心理支持和建议，帮助他们调整心态，积极面对疾病，稳定情绪，提高生活质量。
在慢病科工作中，我们还需要注重预防和健康教育的工作。慢性疾病的发生往往与不良的生活习惯和环境因素有关，如吸烟、饮酒、不良饮食等。因此，我们需要向患者宣传和普及相关的健康知识，帮助他们建立正确的生活方式和健康习惯，从而减少患病的风险和疾病的发展。
慢病科工作需要注重团队合作和协作精神。慢性疾病的管理和治疗往往是一个长期、综合性的过程，涉及多个专业和科室的合作。因此，我们需要与其他科室的医务人员进行密切的沟通和协作，共同制定和实施患者的治疗计划和方案。我们还需要与护士和其他相关人员配合，确保患者得到全面的医疗服务和照顾。
小编认为，慢病科工作是一项十分重要的医疗工作，我们需要具备扎实的医学知识和专业技能，具备良好的沟通和交流能力，关注患者的心理健康，注重预防和健康教育的工作，以及具备团队合作和协作精神。只有这样，我们才能更好地为患者提供全面、专业的医疗服务，帮助他们管理和控制疾病，提高生活质量。
慢病科工作总结 篇6
为贯彻落实市委、市政府就慢性病综合防控相关措施，巩固国家级慢性非传染性疾病综合防控示范区建设成果，提升辖区群众身体健康水平，提升居民慢性疾病预防意识，营造良好的社会氛围，经街道党工委、街道办研究决定制定此工作计划。
一、指导思想
根据市委市政府有关精神，认真贯彻上级部门关于慢性病防控的有关要求，在市委市政府及业务主管部门的领导下，发动全社会共同参与，实现多部门、多环节、多层次、多措施控制慢性病的社会和个体危险因素，减少慢性病发生，降低慢性病危害，遏制慢性病上升趋势，全面推动辖区慢性病防控工作深入开展。
二、总体目标
以人民健康为中心，坚持政府指导、部门协作、专业机构支持、全社会参与的防控体系，创造和维护健康的社会环境，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病疾病增长。
（一）政策完善。坚持以人民健康为中心,巩固和加强政府主导、部门协作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作体系与机制,加大政策保障,在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持。
（二）环境支持。慢性病防控示范区建设与安全社区建设、环境整改提升等建设紧密相关，相互影响，创造和维护健康绿色生产生活环境至关重要。
（三）全民参与。教育引导群众树立正确健康观,强化个人健康责任意识,提高群众健素养。依托全民健康生活方式行动等载体,广泛开展健康教育,减少辖区人群不合理膳食、活动量不足等致病因素,普及相关健康知识,促进群众形成健康的行为和生活方式。
（四）慢性病管理。辖区内65岁及以上老年人健康体检率≥90%、高血压、2型糖尿病患者体检率达100%；至少每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超50人的企业的覆盖率≥50%；医疗机构35岁以上人群首诊测血压率≥90%；居民慢性病核心知识治疗率≥60%。
三、工作任务
（一）完善慢性病防控工作政策，强化办事处建设组织保障。成立街道慢性病综合防控领导小组，办事处主导，建立多部门协作联动机制，组织召开办事处领导小组会议，安排部署全年建设任务，同时制定慢性病防治工作计划，做好年度工作总结将工作任务具体到有关部门，明确职责分工。将慢性病防控融入各部门政策和制度，主要包括减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干扰、确保落实到位。
（二）构建全方位的健康支持性环境，深入开展全民健康生活方式行动和全民健身运动。广泛开展群众健身运动，进一步提升辖区文化健身场所建设水平，保障各村（社区）农民健身设施、设备状况良好。深入开展全民健康生活方式行动，以“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）、适量运动、控烟限酒和心里健康为主题，开展形式多样的全民健康生活方式行动，进一步营造浓厚的健康生活方式分为，强化民众健康理念，促进全民健康行为的形成。所有村（社区）健康讲座每年达到4次及以上，每次不少于60人，健康讲座以各村（社区）居民为对象，以慢性病综合防控为主题，普及健康防控知识，提升防控意识。
（三）继续加强健身步道建设。以白鱼村健身步道为基础，积极争取各项建设资金，为各村（社区）建设健身步道，完善居民健康生活基础设施。
（四）引导群众开展健身活动。组织成立1个以上群众性健身活动团体，每个月至少开展1次活动。群众团体活动资料齐全，主要包括：健身活动团体的发展过程、人员构成、主要活动内容、辐射区域、活动频率和时间，以及有关的图片、信息资料等。
（五）完善健康体检制度组织健身竞赛。进一步完善机关职工健康体检制度，为每一位员工形成健康体检年历，帮助机关职工掌握自身身体状况，防控慢性疾病。机关每年组织开展至少1次健身竞赛活动，活动内容围绕强身健体，提升身体综合素质水平，减少各项疾病特别是慢性病风险，促进机关职工形成良好的健身习惯与防病意识。
（六）广泛开展慢性病防治知识宣传工作。各村（社区）定期开展健康讲座，健康讲座每年不少于4次，每次不低于50人；广泛设置慢性病健康教育专栏，各村（社区）覆盖率达100%，每2个月更新一次专栏内容；发放慢性病防控相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念，居民重点慢性病核心知识知晓率≥60，居民健康素养水平逐步提升，力争达到20%。
（七）完善禁烟场所标志标牌建设。完善机关、村（社区）室内工作场所，辖区公共场所，村（社区）服务中心等区域禁烟标识，通过采取群众动员、政策开发、健康教育等措施,建立有利于健康的环境，全面推行综合干预，有计划、有步骤地在人群中针对吸烟等慢性病危险因素开展干预，使居民生活方式和行为逐步得到改善。
四、工作要求
（一）加强政府主导。机关将慢性病防控工作纳入政府重要议事内容,领导小组每年至少召开一次工作会议,落实各单位工作任务,协调并解决慢性病防控重点工作。
（二）保证经费投入。将慢性病防控经费纳入乡财政预算,安排专项经费,保证慢性病综合防控工作可持续发展。
（三）加强队伍建设。各部门要进一步明确工作职责，确定联络员，按照时间节点推进工作任务。辖区各单位要有专人负责慢性病工作,并定期到各村（社区）检查指导工作。
慢病科工作总结 篇7
慢病科工作总结
慢性病是指以患者体内一种或多种慢性非传染性疾病为主要特征的一类疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。慢病科是专门负责管理、控制和治疗慢性病患者的科室。在过去的一年中，我在慢病科工作中深刻体会到了慢病患者的需求，同时也收获了团队合作和专业知识的提升。以下是我对过去一年慢病科工作的总结。
慢病科工作需要具备扎实的专业知识。在过去一年中，我不断学习和探索慢性病的最新研究成果和治疗方法，以便更好地为患者提供服务。我参加了多个学术研讨会和培训课程，不断提升自己的医疗水平和技术能力。同时，我也积极参与科研项目，并且发表了多篇关于慢性病的研究文章，为慢病科的发展做出了一定的贡献。
慢病科工作需要耐心和细致。慢性病患者需要长期的治疗和管理，他们不仅需要医疗团队的关注和护理，更需要我们的心理支持和鼓励。在过去的一年中，我和患者建立了良好的关系，不仅仅是医生和患者的关系，更像是朋友和家人之间的亲密关系。我常常花时间聆听他们的痛苦和困惑，并给予他们正确的指导和建议。同时，我也通过不断改进医疗流程和服务质量，提高了患者的满意度和治疗效果。
另外，慢病科工作需要团队合作精神。慢性病的治疗是一个长期而复杂的过程，在这个过程中，医生、护士、药师等各个环节都起到了不可或缺的作用。在过去一年中，我与团队成员紧密合作，相互学习和借鉴，共同为患者提供最优质的医疗服务。我们通过定期的团队讨论和交流，不断完善诊疗方案和治疗效果评估，提高了工作效率和治疗效果。
一年来我在慢病科工作中收获颇丰。通过学习和实践，我不断提升了自己的专业知识和技能，提高了患者的满意度和治疗效果。同时，我也意识到慢病科工作需要耐心和细致，需要与团队成员紧密合作。在未来的工作中，我将继续努力学习和探索，为慢病患者提供更好的医疗服务，为慢病科的发展做出更大的贡献。
慢病科工作总结 篇8
为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，倡导健康的生活方式，预防和防控慢性病，xx年，街道党工委、街道办在市委、市政府的坚强领导下，严格贯彻落实各项工作部署，充分调动全体机关干部的工作积极性和主动性，实施慢性病综合防控多项举措，取得了良好的效果，现将本年度工作总结如下：
一、认真落实慢病防治指导思想
今年我街道大力开展以高血压、糖尿病为重点的慢病防制工作，并结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、不断提高慢病防控工作效能
结合上级文件精神，不断提高慢病管理人员职业道德修养，确保医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立文明新形象。
三、工作完成情况
（一）居民健康档案
在自愿的基础上，为辖区常住居民建立统一、规范的居民健康档案，健康档案主要信息包括居民个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录及其它卫生服务记录，全街道居民建档29681人，建档率，实现健康档案电子建档管理人数29681人，其中65岁以上老人3604人，已为3604名65岁以上老人建立了健康档案,全年老人体检2550人，体检率。高血压患者总人数6357人，建档2286人，管理率，2型糖尿病患者总人数2447人，建档831人，建档率。
(二)老年人保健
对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，每年为65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。全年全辖区共有居民31229人，65岁及以上老年人体检2612人，老年人完善体检2550人，老年人健康管理率。
(三)慢性病管理
慢性病管理，主要是对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行筛查、随访评估、分类干预、健康体检。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病的患者进行登记管理，定期进行随访，并对他们进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
1、高血压患者人群应管理6357人，高血压实际管理2286人,高血压患者管理率，其中高血压规范管理1596人。
2、糖尿病患者人群应管理2447人，糖尿病实际建立管理831人,糖尿病患者管理率，其中糖尿病规范管理612人。
（四）健康教育服务
针对公民健康素养基本知识和技能，开展公民健康素养促进行动，开展控烟、合理膳食、限盐限糖等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育，开展重点疾病、公共卫生问题、突发公共卫生事件应急处置等健康教育，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。
坚持按2月1次的要求更换村级健康宣传栏，每2个月定期更换一次宣传栏内容，xx年10月1日到xx年9月30日共6期（每个专栏6期共12期）。定期播放健康教育电教片，累计发放宣传单85余种，发放健康教育宣传资料累计36928份，开展公众健康咨询活动53次,参加人员11688余人次，开展健康教育讲座14次，参加人员约531人次。全年累计播放健康教育影像资料72种，共514小时。
四、慢病防治具体措施
（一）强化慢病防制工作
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村卫生室慢病工作总结
2012年，YY村卫生室在卫生局及镇卫生院的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》认真贯彻落实《栾川县2012年基本公共卫生服务项目工作方案》以及卫生局各类文件精神，加强管理，严抓慢病项目工作，取得了较好效果，现YY村卫生室慢病工作总结汇报：
一：高血压管理
为有效预防和控制高血压,,建立健康档案,开展高血压,康复指导工作,掌握我村高血压病的发病，死亡和现患病情况。
（一）是通过开展35岁以上居民首诊测血压，居民诊疗过程测血压,健康体检测血压, 和建档过程中询问等方式发现高血压患者。
（二）是对确诊确高血压患者行登记管理,并提供面对面随访,询问病情,测量血压对用药,饮食,运动,心理等提供健康指导。
（三）是对已经登记管理的高血压患者进行随访。
截止2012年5月底,YY村卫生室共登记管理并提供随访高血压患者为38人。随访76人次。并按要求录入电子档案糸统。
二：糖尿病管理
为有效预防和控制糖尿病,,建立健康档案,开展糖尿病,康复指导工作,掌握我村糖尿病的发病，死亡和现患病情况。
2型糖尿病管理;.
（一）是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖,建档过程询问发现患者。
（二）是对确诊患者进行登记,管理随访,空腹血糖测量,对用药.饮食,运动,心理等提供健康指导。
截止2012年5月底,YY村卫生室共登记管理并提供随访的糖尿病患者为5人,随访10人次。并按要求录入电子档案。
三：重性精神疾病患者管理
依据相关政策对辖区所有重性精神病人,进行登记,建档,随访管理,并协同政府,家庭监护人一起管理,以防病人无端滋事,造成伤害个人,他人,社会等不良因素的现象发生。
截止2012年5月底YY村卫生室共登记并在档管理重症精神病患者为1人。并对其随访2人次。
2012年6月10日
慢病防治工作计划
篇一：慢病防治工作计划
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直
接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心（站）要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心（站）的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据**市**区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者100名；
2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；
3、发现并至少登记高危人群20名；
4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者30名；
2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；
3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；
4、高危人群防治知识知晓率达60%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
（二）、高血压、糖尿病的管理
１、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
２、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
３、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
４、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回
社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
（四）、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
１、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
２、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
３、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
４、在社区开展免费测血压、血糖活动。
六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、评估
１、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
２、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
八、督导和考核
（一）、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
（二）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
（三）、考核指标
１、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；
２、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；
３、社区医务人员的培训及培训合格率；
４、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
５、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；
６、高血压、糖尿病控制率；
７、工作制度制定和实施情况；
８、各种活动的记录和归档情况。
篇二：慢病防治工作计划
随着全球化、城市化和老龄化的不断发展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威胁我国居民的主要公共卫生问题。为切实加强并做好我市慢病防控工作，按照国家基本公共卫生服务规范（20XX版）和全国慢病预防控制工作规范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作计划。
一、落实基本公共卫生服务规范
1、建立慢病基础信息管理系统。各区县要认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作，对基层上报的报表进行审核，于每月2日前各区县将上一月慢病工作开展情况上报市疾控中心。
2、规范做好慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，定期监测危险因素水平，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。
加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高规范管理率和控制率。高血压、糖尿病规范管理率分别不低于80%，血压、血糖控制率分别不低于30%、25%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。
完成20XX年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。
4、大力推进健康教育与健康促进行动。区县要加强慢病防控健康教育和健康促进工作，采取多种形式，利用各种慢性病预防控制相关的健康主题日，开展相关主题活动。定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。
5、扎实做好评估诊断工作。社区、乡镇应完成社区卫生与健康年度报告工作。各区县疾控中心要完成慢病的社区诊断工作，上报市疾控中心。
二、积极创建慢性非传染性疾病综合防控示范区
根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的精神，为推动我市慢病防控示范区建设，形成示范和带动效应，今年在王益区开展慢病防控示范区创建工作，其它区县也要做好创建前准备工作。市疾控中心将按照指导方案的要求，定期对示范创建工作进行督导检查。
三、全面启动全民健康生活方式行动
为进一步推动全民健康生活方式的深入开展，根据铜川市《全民健康生活方式行动方案》的要求，各区县要结合本地实际情况，积极开展“示范单位”、“示范社区”、“示范食堂/餐厅”的创建工作，积累经验，不断扩大创建示范的种类和覆盖的范围，将全民健康生活方式行动逐步推向深入。同时做好全民健康生活方式的信息收集上报工作。
四、强化慢病防治人员业务培训
为了加强我市慢病防控工作队伍建设，按照《慢病预防控制工作规范》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的要求，建立定期逐级指导和培训制度，区县疾控中心对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次，医疗机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次。各级慢病防治人员接受省市培训每年不少于2次。
五、组织开展工作督导评估
为了不断提高我市慢病防控工作质量，及时发现和纠正工作中存在的问题，各区县疾控中心要定期对乡镇、社区医疗卫生机构的慢病防治工作进行考核评估和督导检查，市疾控中心每半年对区县督导一次，并将督导意见及时反馈给被督导单位。
篇三：慢病防治工作计划
（一）、任务目标
1. 执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。
3. 辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。
4. 高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
（二）具体措施
1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。
3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。
4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。
5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
6、掌握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。
7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
上半年慢病管理工作总结
在市卫生局和疾控中心的领导下加强慢病预防控治工作力度，充分履行慢病预防控治职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将2012年上半年总结如下：
2012年上半年我镇慢病工作在疾控中心的具体指导下深入辖区，大力开展慢病防治工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
1、强化慢病防治直报工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，推进慢病防治的规范。成立慢病工作小组。宣传员深入辖区，积极落实慢病防治工作的计划，开展各项慢病防治工作。促进全年信息工作目标任务的完成。
2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强辖区慢病管理可以缓解看病难、看病贵的问题。
开展健康教育及宣传医疗保健知识，对慢病患者进行回访、跟踪，加强慢病管理对辖区居民生命质量的提高至关重要。
针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的慢病管理工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了辖区居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为辖区居民的健康撑起了保护伞。
1、开展辖区主要慢病的健康教育，今年1月~7月，举办咨询、开展健康讲座5次，受益居民近4百人次。发放教育处方5余种，共近1000余份，制作慢病防治健康教育板报7期。书写慢性病宣传墙字200多条。建立了慢性病门诊。
2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用3.24世界防治结核病日、 4.26全国疟疾日等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识，接受咨询200余人次，发放宣传资料20000余份。组织人员入户，进行居民的健康情况的摸底调查工作，指导居民健康的行为和饮食习惯，取得了良好的社会效益。
2012年我镇慢病防治工作取得显著成绩，但还需要努力协调。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。
但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，我镇慢病队伍建设有待整体提高，高血压健康教育活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强慢病人员素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。