慢性病管理工作计划1000字。
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慢性病管理工作计划【篇1】
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
基层一般人群的健康促进根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
四、培训按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
五、评估
1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
六、督导和考核
1、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
2、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
慢性病管理工作计划【篇2】
一、居民健康档案管理
1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在20__年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。
3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、65岁以上老年人健康管理
1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。
3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。
二、高血压病患者健康管理
1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。
2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
三、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
四、重性精神病患者健康管理
1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇总。
2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%。
3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
慢性病管理工作计划【篇3】
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区20xx年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：
20xx年度健康教育与慢性病科年度工作计划表月份123456789月20号全国爱牙日10月8号全国高血压日、1010号世界精神卫生日1111月14号世界糖尿病日129重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导4月7号世界卫生日（15--21）号全国肿瘤防治宣传周5月31号世界无烟日重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导开展创建省级慢性病示范区工作宣传主题备注1：慢性病备注2：健康教育备注：3正常工作开展，收集汇总报表。
一、老年人管理、督导
1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。
2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。
3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
二、高血压管理、督导
1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。
2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。
4、管理人群血压控制情况。
三、糖尿病管理、督导
1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。
2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。
4、管理人群血糖控制情况。
四、重性精神病管理、督导
1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。
2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4次。
3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。
五、健康教育
1、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教育宣传信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育咨询服务，在醒目位置设置健康教育宣传栏并定期更新内容。
2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康知识讲座，讲授健康素养基本知识和技能，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。
3、针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传教育。
六、死因监测管理、督导
1.辖区内上报死亡人数达标率是否有6‰。
2.辖区内上报死亡及时率是否大于50%。
3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%。
慢性病管理工作计划【篇4】
为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：
一、居民健康档案管理
1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在20xx年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。
3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、65岁以上老年人健康管理
1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。
3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。
三、高血压病患者健康管理
1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。
2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
四、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
慢性病管理工作计划【篇5】
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，为了加强我乡居民慢病自我管理意识，根据金安区《“健康之家--高血压患者自我管理小组”工作计划》要求，我院结合实际情况，制定本年度工作计划。现计划如下：
一、工作目标
建立和完善促进全民健康的社会支持系统，推进社区倡导、居委实施、专业医疗机构指导的健康之家，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血压病的工作模式。根据我乡工作实际，20xx年底在我乡东城村建立一个高血压自我管理小组。
二、工作内容
（一）协助村里新建一个小组，确定正副组长；并积极开展活动，使小组处于运转状态。
（二）培育健康促进志愿者
以小组组长、指导医生为主，培育一批社区健康促进志愿者，通过他们的带动指导作用，组织社区居民参加自我管理活动。
三、工作要求
1、20xx年内完成自我管理小组的成立工作，要求小组成员在20名以上，年龄在35-75周岁之间。
2、自我管理小组在年内至少举办1次活动。
3、在参加者中确定组长和副组长各1名，并对其进行工作培训。
4、组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。
5、每次活动有计划、有记录、有图片、有总结。
6、小组活动中要进行问卷调查、个人健康状况评价。
四、工作安排
（一）20xx年11月组织医务人员对慢性病管理小组进行工作培训。
（二）20xx年12月
1、进行一次小组活动。
2、开展总结（内容包括：具体做法，取得成效，存在问题和不足，下一步工作建议等。
五、总体要求
（一）要高度重视，加强组织领导，把建立和完善患者自我管理小组作为重点工作加以推进。
（二）加大投入，形成氛围。
各中心要制定具体的工作计划，加大宣传力度，为健康自我管理小组营造良好的氛围。
（三）整合资源，部门配合。
要认真做好组织协调工作，发挥相关部门，尤其是社区等部门的工作积极性，共同推进。
（四）明确重点，加强管理。
要重点指导组员按照个人的健康危险因素制定好个人的行为干预计划，并加强对个人计划的过程实施情况评价，让居民在参与中真正有所收获、有所提高。并做好小组活动记录簿的记录。
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慢病工作计划1000字通用
按照领导的指示和要求，这正是我们需要制定工作计划的时间了。制定工作计划，不妨从当下开始。经过收集，工作总结之家小编整理了慢病工作计划，请阅读，或许对你有所帮助！
慢病工作计划(篇1)
随着经济的发展、生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率致死率高，严重影响患者的身心健康，给个人、家庭和社会带来沉重的负担，因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的中心在基层，基层慢病防治的工作好坏直接关系到慢病制度的效果。为此，我院将慢病防治工作纳入重点管理项目，根据上级要求，特制定今年的慢病管理工作计划。
一．工作目标
1.建立慢病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病患者进行摸底登记建档工作，
制度慢病管理工作制度，由副院长分管此项工作责任落实到人，配备专职人员具体执行。
2.加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，首先在全镇成立一个“两病”自我管理小组，
乡医为指导医生，经过培训学习进行自我管理、提高防治效果及生活质量，每年进行4次面对面随访、指导。
3.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及居民
高血压糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。4.建立高血压糖尿病档案管理系统。
二、建档目标工作
1.建立居民健康档案，建档率要达到95%。
2.建立高血压、糖尿病患者的健康档案，高危人群的管理登记，应有随访记录，治疗记录及健康教育记录。
三、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，提高对高血压糖尿病的管理质量。四、过程评估、效果评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况、随访管理、双向转诊执行情况、35岁以上患者首诊测血压开展情况，就诊患者的满意度等。高血压糖尿病防治知识知晓率，相关危险行为改变率，血压、血糖的控制情况和药物规范治疗情况等进行评估。五、督导考核
1.我院对村卫生室督导考核，及时反馈考核意义及时改进工作。
2.各村卫生室要制定工作制度、工作流程质量控制等规章制度加强自我检查。
慢病工作计划(篇2)
慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。
(一)、加强对慢性病、健康档案的管理：
主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。
1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，规范管理率为35%，控制率为30%，糖尿病登记率为60%，规范管理率为30%，控制率为25%，，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。
2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在4月7日世界卫生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日爱牙日，⑷10月8日高血压日⑸10月10日精神卫生日(6)10月29日脑卒中日宣传，(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。
3.居民健康档案的管理：中心与辖区6个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。
4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。
(二)居家养老工作：
1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，20xx年将继续为辖区老人进行免费健康体检。发现疾病及时转诊，发现可疑病情建议到大医院做进一步的检查。
2、20xx年继续收集完善和更新老年人群基础资料:争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合，收集60岁以上老人名单，六种特殊老年人低保人员名单，残疾人名单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。
3、老年人慢病健康教育工作：20xx年继续与社区健康教育相结合，认真完成绩效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人健康教育大课堂活动。
(三)家庭医生式服务
根据家庭医生式服务工作方案，每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。及时完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作。加强家庭医生式服务的宣传。
(四)、高血压自我管理工作
根据去年卫疾控统一部署，在XX年**创示范区，继续完成高血压自我管理工作。
慢病工作计划(篇3)
随着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防
是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺利完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定瓦店卫生院院20xx年慢病管理工作计划：
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。
2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，
早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。
4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座
及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档目标
1、建立基层居民健康档案，服务人民。
2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。
1、对各村各组进行健康档案建立及体检。
2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。
3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相
关知识及危险因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。
6、一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
（1）在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季度更换一次内容。
（2）在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病知识讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。
（3）院内开展免费测量血压。
四、培训及评估
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
评估时按照慢病建档动态管理情况、随访管理开展情况、双向转诊执行情况、35岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等，慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性病的药物规范治疗情况，综合评估。
慢病工作计划(篇4)
房县20xx年慢性非传染性疾病防治工作计划 为进一步落实基本公共卫生服务均等化项目工作在我县全面开展，遵循突出重点，分级管理的原则，以规范化建设管理为标准，以创建“慢病综合防治示范区”、“健康湖北”、“疾控工作强基工程”为契机，结合我县慢病防治实际情况，努力推进湖北省全民健康生活方式行动，逐步开展示范创建等健康促进活动，加强业务培训，为我县慢病综合防治的开展，特制订20xx年慢病综合防治工作计划。
一、工作目标
（一）全面实施基本公共卫生均等化项目服务慢性非传染性疾病管理工作，以《国家基本公共卫生服务规范》（20xx年版）为依据和标准，全力做好慢性病相关的基本公共卫生均等化项目服务的工作落实。20xx年常住人口居民健康档案建档率要达到100%（纸质和电子），65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者登记率达到60%及以上，规范化管理率达到60%及以上，血压、血糖控制率达到45%及以上。
（二）重点做好慢性病综合防治工作，以城乡居民健康档案建档为支撑，积极探索以人群分类管理为基础，以高血压、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病为重点的慢病防治工作方法与途径。
（三）积极开展慢性病控制工作。促进县级以上医疗机构死因监测、网络报告工作及肿瘤监测工作的进一步实施。督导乡镇卫生院城乡居民健康档案建档工作任务的落实，加强质量控制，提高数据质量。
（四）积极推进全民健康生活方式行动，以示范创建工作为重心，指导全县开展形式多样的慢性非传染性疾病相关的健康宣传、健康促进活动。
二、工作措施
（一）全面落实居民健康档案、慢性非传染性疾病相关的基本公共卫生均等化项目服务工作。
1、以建立居民健康档案为基础，慢性病健康教育为重点，探索疾控机构指导基层公共卫生开展慢病防治的方法与模式。
2、做好业务指导与培训，推广国家基本公共卫生服务规范和湖北省慢病社区综合防治技术，举办慢性病综合防治培训班，加强慢病防治队伍能力建设。
3、每季度开展居民健康档案、慢病管理情况的督导、统计和评估，并在全县进行信息通报。每月及时上报、审核公共卫生信息报表。
（二）做好慢性非传染性疾病相关的死因监测、肿瘤监测工作。
（1）在县直医疗机构开展死因监测、肿瘤监测工作，做好常规死因网报审核及分析工作。
（2）加强死因、肿瘤监测工作督导，提高死因、肿瘤监测工作质量。
（3）举办死因监测培训班，提高专业人员业务素质和工作能力。
（三） 慢性病人随访管理
1、通过居民健康体检对发现的慢性病进行登记、管理，重点做好高血压、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，积极推广患者自我管理模式。
2、督促落实乡镇卫生院对辖区内的高血压病人、糖尿病病人进行一年不低于四次面对面随访工作，落实对老年人进行一年一次健康体检和重性精神病人的随访管理，按要求做好相关项目检查，做好随访记录、填写存档备查并保证信息的真实性、准确性。同时做好服务券的督导、管理工作。
（四 ）开展健康教育和健康促进活动
1、采取多种形式开展慢性非传染性疾病相关知识的宣传健康教育活动、充分利用广播电视进行宣传慢性病防治知识。
2、组织专业技术人员对慢性病人进行慢性病防治知识讲座。
（五 ）积极推进全民健康生活方式行动。
1、按照省卫生厅《湖北省全民健康生活方式行动实施方案》的要求，协助卫生行政部门在全市开展全民健康生活方式行动，重点开展全民健康生活方式示范创建活动，有计划地在全县建立
示范社区，示范单位、示范食堂、示范餐厅、示范超市等，进一步调动广大居民的积极性，逐步提高居民健康素质。
2、在城关、红塔、军店、化龙等重点乡镇开展全民健康生活方式行动的健康教育和行为干预试点。规范和完善健康促进活动内容，为全面推进全民健康生活方式行动探索和经验收集，并做好全民健康生活方式行动信息上报工作。
三、工作进度
1、指导各乡镇制定本年度慢性病防治工作计划，制定完成每季度督导计划和方案
2、制定完成“5、31”世界无烟日、“9、20”全国爱牙日、“10、8”全国高血压日、“11、14”世界糖尿病日等相关慢性病宣传日计划、方案，指导开展好宣传活动，并完成宣传总结工作。。
3、全年开展“肿瘤监测”、“死因监测”、“全民健康行动”工作，并做好报表、年报分析、统计总结工作。
4、12月份整理资料，迎接上级有关部门的年终检查和考评工作。
慢病工作计划(篇5)
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的`管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
慢病工作计划(篇6)
慢性病的防治的重心在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，以指派专人管理，成立慢性病工作领导小组等多种方法进行规范管理，并将高血压、糖尿病和重性精神病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点。按照《国家基本公共卫生规范（20xx版）》及上级要求，特制定20xx年慢性病防治工作计划及实施方案如下：
一、总体工作目标
1、成立慢性病防治工作领导小组，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
二、高血压工作目标
1、发现并积极登记高血压患者。
2、为高血压患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随访不少于4次，并且每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合；
3、高血压高危人群每半年至少测一次血压并进行干预和效果评价；
4、继续施行35岁以上居民首诊测血压制，并做好登记。
5、高血压患者健康管理率达到60%以上，规范管理率达到95%以上，规范管理人群血压控制率达到60%以上。
三、糖尿病工作目标
1、发现并积极登记糖尿病患者。
2、为糖尿病患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随访不少于4次，并且每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合；
3、糖尿病高危人群每半年至少测一次血糖并进行干预和效果评价。
4、Ⅱ型糖尿病患者健康管理率达到45%以上，规范管理率达到95%以上，规范管理人群血糖控制率达到60%以上。
四、实施计划
建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全镇65岁以上老年人、高血压、糖尿病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。
（一）、建立慢性病工作报告制度，责任落实到人。对今年新增的65岁以上老年人，新发的高血压、糖尿病及重性精神病患者进行
登记建档和管理。
（二）、高血压、糖尿病的管理
1、高血压、糖尿病患者的检出
利用健康体检、中心卫生院和村卫生室的诊疗、首诊测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者纳入慢性病管理进行规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，提高其对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。
（四）、一般人群的健康促进
根据一般人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
在县卫生局正确领导下和县疾控中心的业务指导下，我们将努力工作，脚踏实地干好本职工作，为我镇慢性病工作再上新台阶而奋斗。
慢病工作计划(篇7)
慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和死亡率高，严重耗费社会资源，危害人民群众身体健康的疾病。区创建慢病综合防控示范区工作是今年工作的重中之重，也是国家卫生城市必备的条件之一。为了落实区创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。结合我院实际情况，特制定本计划：
一、严格执行35岁以上社区居民首诊测血压制度。门诊各科诊室配备血压计，首诊医师需对区35岁以上的首诊病人进行血压测量，并将血压值记录在门诊病历的“备注栏”内，对血压异常的门诊病人进行必要的健康宣教。门诊部负责对门诊各诊室血压监测情况及门诊病历、门诊日志登记情况进行日常督导，发现问题，制定措施整改，确保该项工作有序开展。
二、设立健康小屋方便门诊就诊病人进行健康自测在医院门诊大厅设立健康自测点（健康小屋），配备电子血压计、身高体重计、体质指数模板、腰围尺、血糖仪，方便就诊群众进行健康自测，并专人负责对自测结果进行登记。健康小屋的搭建由门诊部及后勤保障部负责。健康小屋设施的配备、检测结果登记及日常管理由门诊部负责。
三、切实落实好心脑血管、恶性肿瘤等慢性病报告制度门急诊、住院辖区内的初诊病人，如确诊为：
1、心肌梗死和心脏性猝死、脑卒中（包括原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血）
2、恶性肿瘤病例。由首诊医生负责填写报告卡，为分析评价心脑血管疾病、恶性肿瘤等疾病的发生、流行、控制、预后和预防控制效果、卫生决策、科学研究提供数据支持。
四、加强死亡报卡的管理
要求临床医生对发生我院院内的所有死亡病人均填写死亡报卡，并在死亡一周内上报预防保健科进行网络直报。死亡报告率要求100%。
五、加强就诊患者的宣教
切实做好5月31日世界无烟日庆祝活动及10月8日全国高血压宣传日、11月14日国际糖尿病宣传日等健康宣传活动。每月定期举办高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。
慢病工作计划2024字6篇
随着时间的不断推移，我们可以写一篇简单的工作计划。制定一份优秀的工作计划，有效利用你的每分钟。怎么样去润色工作计划的内容呢？经过工作总结之家小编精心整理，推出慢病工作计划，相信你能从本文中找到需要的内容。
慢病工作计划(篇1)
随着生活方式的改变和老龄化的加速，糖尿病、高血压病患病率呈快速上升趋势。致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康。并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。根据慢性病防治相关文件的要求及国家基本公共卫生服务规范要求，特制定20____年糖尿病、高血压病防治管理工作计划。
一、工作目标
1、大力培训村医对糖尿病、高血压病的管理知识，使村医能够熟练掌握糖尿病、高血压病的管理知识，利用村医对现有糖尿病、高血压病患者及时进行每年至少4次面对面随防管理，精准扶贫慢病人员增加4次面对面随访。原始资料上报卫生院，及时录入。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病、高血压病患者，提高糖尿病、高血压病的早诊率和早治率。
3、对35岁及以上居民每年首诊测血压;居民诊疗过程测量血压。
4、加强糖尿病、高血压病患者的随访管理，提高糖尿病、高血压病的规范管理率和控制率，提高糖尿病、高血压病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病、高血压病并发症的发生。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病、高血压病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民糖尿病、高血压病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
5、高危人群防治知识知晓率达80%
6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
7、根据卫生局年初下达的慢病筛查、管理目标数积极的开展慢病工作。
二、糖尿病、高血压病的管理
1、利用建立农村居民健康档案、健康体检、卫生院及各村卫生站的诊疗、免费测血糖、血压、主动检测等方式发现糖尿病、高血压病患者。
2、糖尿病、高血压病患者的登记，将检出的糖尿病、高血压病患者以及高危人群做登记管理建立糖尿病、高血压病患者管理登记薄，并将所有信息录入卫生服务管理系统进行规范化电子档案管理。
3、糖尿病、高血压病患者的随访管理和转诊，对检出的糖尿病、高血压病患者收集详细的病史，并进行必要的体格和实验室检查，根据《国家基本公共卫生服务规范》20____版的服务要求进行临床评估，实行分级管理和随防，对糖尿病、高血压病患者实行药物和非药物治疗。
(1)测量血压、空腹血糖并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L，收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红，持续性心动过速，心率超过100次/分钟,体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖、血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者在2周内主动随访转诊情况。
(2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3)测量体重、计算体质指数BMI检查足背动脉搏动。
(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
(5)了解患者服药情况。
三、分类干预
1、对血糖、血压控制满意,空腹血糖值7.0mmol/L、血压《140/90mmHg，65岁以上血压《150/90mmhg无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访。
2、对第一次出现空腹血糖控制不满意，空腹血糖值≥7.0mmol/L/血压〉140/90mmHg或65岁以上血压《150/90mmhg，药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖、降压药物2周内随访。
3、对连续两次出现空腹血糖、血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院2周内主动随访转诊情况。
4、对所有的患者进行针对性的健康教育与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
四、健康体检
1、对确诊的2型糖尿病、高血压病患者每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
2、对65岁及以上老年人确诊的2型糖尿病、高血压病患者每年进行1次较全面的健康体检。体检率达95%。
五、糖尿病、高血压病高危人群的健康指导和干预
1、糖尿病、高血压病高危人群的界定和检出。按照糖尿病、高血压病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。
2、糖尿病、高血压病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病、高血压病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
六、一般人群的健康促进
根据辖区人群的健康需求，在本镇广泛开展糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励其改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少糖尿病、高血压病的发生。
1、在镇及各村设健康教育宣传栏并有糖尿病、高血压病防治知识宣传专栏。制作糖尿病、高血压病防治知识宣传单，通过糖尿病、高血压病健康主题宣传日咨询活动发放。
2、在公共卫生科每季度举办健康教育讲座中最少有1次糖尿病、高血压病专题讲坐。
3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血压病防治知识的宣传资料。开展免费测血压、血糖活动。
七.糖尿病、高血压病患者中医健康管理
按照社区有关糖尿病管理规范对患者进行健康管理，在糖尿病管理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于一次。
八、培训
按照《国家基本公共卫生服务规范》20____版服务要求对村医生进行培训，以提高对糖尿病、高血压病的管理质量。
九、评估
过程评估
糖尿病、高血压病建档动态管理情况，糖尿病、高血压病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，就诊者的满意度等。
效果评估
糖尿病、高血压病防治知识知晓率，糖尿病、高血压病相关危险行为的改变率，糖尿病、高血压病的血糖、血压控制情况和药物规范治疗情况。
十、督导和考核
1、由卫生院公共卫生科组织督导和考核，每月进行一次对村医的考核，考核意见及时反馈到被检村卫生站，以便及时改进工作。
2、考核指标
1、辖区内糖尿病、高血压病患者的建档率和建档合格率
2、辖区内糖尿病、高血压病患者随访人数和规范管理率
3、参加培训及培训合格率
4、辖区内糖尿病、高血压病防治知识知晓率
5、糖尿病患、高血压病者生活方式改变率
6、糖尿病、高血压病控制率
7.各种活动的记录和归档情况
慢病工作计划(篇2)
一、 工作目标
扎实开展慢性病综合防控工作。高血压和Ⅱ型糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达85%以上，控制率50%以上；建立自我管理小组并规范开展自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上就诊测血压覆盖率100%，测血压登记率95%以上，门诊慢病患者就诊信息利用率100%；慢病监测报告率达95%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。
二、主要内容和工作任务
一是高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上就诊测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达95%以上，测血压信息和慢病患者就诊信息利用率95%以上；以镇、社区为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。
二是患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，入户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每年提供不少于4次随访服务，随访服务信息真实；继续开展慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范开展自我管理活动辖区村覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，提高管理质量；对纳入管理的高血压和糖尿病患者进行1次较为全面的健康体检，可与65岁以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达50%以上，年内动态管理达10%以上。
三是加强慢病监测报告工作。认真落实死因监测报告工作，报告数达到粗死亡率的6.3‰以上，加强部门间协调，定期开展主动搜索工作，死亡证明书（推断书）四联单利用率100%；加强脑卒中和冠心病监测报告，20xx年起，各村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监测登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复治疗的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳入系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容，乡村医生对随访发现的脑卒中和冠心病及时登记报告。做好肿瘤发病登记报告，对辖区各级医疗机构确诊的肿瘤患者进行登记报告，严格控制漏报率；要做好慢病监测及时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。
四是认真开展示范创建工作。巩固示范村居、示范餐厅、食堂创建成果，逐步扩大示范创建覆盖面，高质量完成20xx年度基层医疗卫生单位示范创建任务，各类功能单位示范创建覆盖率30%以上。五是做好信息数据的利用。年底（11月30日）将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建档建卡管理、随访服务和自我管理活动情况、规范化管理情况、控制情况、并发症发生情况、死亡情况等诸方面进行年度统计分析，形成管辖区域内的慢病患者管理情况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告。随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。
三：方法与步骤
1.高血压
（一）筛查
1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到医院、社区卫生服务站就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预
（1）对血压控制满意（收缩压
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。
慢病工作计划(篇3)
隋着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺利完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定大足区妇幼保健院XX年慢病管理工作计划：
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。
2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病
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的早诊率和早治率。
3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。
4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档目标
1、建立基层居民健康档案，服务人民。
2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。
1、对各村各组进行健康档案建立及体检。
2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室
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血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。
3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。
6、一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
（1）在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季度更换一次内容。
（2）在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病知识讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。
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（3）院内开展免费测量血压。
四、培训及评估
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
评估时按照慢病建档动态管理情况、随访管理开展情况、双向转诊执行情况、35岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等，慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性病的药物规范治疗情况，综合评估。
慢病工作计划(篇4)
20xx年是继续深化医改和提升公共卫生服务均等化水平重要年，全县疾病预防控制工作要以党的群众路线教育实践活动为契机，认真贯彻省、市、县卫生工作会议精神，紧紧围绕抓好“三个继续”，积极推进疾病预防控制绩效考核，进一步提高公共卫生综合服务能力，全面完成各项疾病预防控制工作任务为中心,扎实开展各项疾病预防控制工作，为保障人民身体健康，促进全县经济社会发展做更多贡献。具体要做好以下几方面：
一、继续规范六项基本公共卫生服务项目，推进公共卫生服务均等化
一是进一步提高传染病及突发公共卫生事件报告和处理水平。在传染病报告管理上，首先要坚决提高传染病报告率，逐步消除传染病漏报。在这两年的督导考核中，我们总能发现一些单位存在传染病漏报情况，有的还比较严重，因此，各医疗卫生单位要认真查找根源，加强制度管理和培训，完善落实“四个一”(诊断一例，上簿一例，填卡一例，及时报告一例)制度，消除漏报。同时，要大力提高报告质量，从诊断到报告至疾控中心不能超过法定时间;不仅临床科室要报告，检验科、放射科也要报告。要下决心解决报告卡缺漏项目严重的问题和只报告住院病例、不报告门诊病例的问题。各医院要组织医务人员进行专题培训，提高临床一线医务人员依法准确报告传染病的意识。各医院院长要履行第一责任人的职责，各村村医要承担起本村传染病报告第一责任人的职责，确保本乡、本院传染病不漏报、不瞒报、不错报、不迟报。全县医疗机构网络报告率要达100%，传染病漏报率
二是全力推进免疫规划工作。免疫规划工作是疾病预防控制工作的基础，虽然通过我们的努力，大部分地区免疫规划疫苗接种率达到了95%以上，但是工作发展不平衡的状况依然突出，一些村社疫苗接种率仍然很低，个别疫苗的接种率也较低，同时，卫生和计生部门的合并、媒体的高度关注、流动儿童规模继续增大等新问题为免疫规划工作提出了新挑战，因此，我们面临的形势依然很严峻，我们没有丝毫可以放松的机会。我们要坚持不懈地继续保持扎扎实实、艰苦奋斗的工作作风，努力把免疫规划疫苗接种率稳定在95%以上，及时接种率要达到90%以上，适龄儿童建证率和建卡率达到100%，卡、册、证、儿童个案信息录入符合率要达到100%。在规范冷链运转上。县乡都要认真做好疫苗的管理和储运工作，严格按标准进行管理和储运，做到每月运转一次疫苗，运转期间要使用冷藏箱和冷藏包，并要加放冰排，运转温度控制在2-8℃之间，确保安全运转，疫苗效价不降低，杜绝村级长期存放疫苗，乡村每六小时对冰箱温度进行一次检查，并做好记录。在安全接种上。各级要加强规范化门诊和接种点建设，要建立健全安全接种制度，全面实行接种告知制度、接种前询问检查和签字制度，要严格落实无菌操作，对免疫规划的疫苗要进行公示和免费接种。要不断加强预防接种疑似异常反应的监测报告和处理，如果有异常反应出现，要及时、果断予以处理，决不能推诿扯皮，贻误治疗时机，导致更严重的后果发生，与此同时迅速完成报告工作。要扎实做好疫苗接种情况监测，要紧密结合村级接种情况报表和接种率调查工作，继续加大督导工作力度，确确实实深入到每个村社、每个应种儿童家里，详细查看疫苗接种情况，帮助年龄过大和能力太低的村医解决存在的问题，帮助制定切合实际的疫苗计划，帮助搜索漏种儿童，帮助追踪管理反复流动和配合乏力的儿童。要继续深入开展AFP、麻疹、风疹、新破等疾病的主动监测，坚决落实旬、月主动搜索制度，及时发现可疑迹象，及时准确搜寻、把握可能存在的免疫薄弱区，确保在苗头问题出现时能及时采取有力措施进行控制。要坚持组织实施查漏补种工作，要坚持发现漏种及时补种的原则，不仅每月要开展查漏补种，还要做好在发现免疫规划疫苗控制疾病发生和流行时，迅速采取大面积强化免疫和查漏补种的准备工作，确保在疫情出现时能迅速采取有力措施。继续落实儿童入托、入学预防接种证查验制度，继续督促学校依法将查验预防接种证工作纳入新生报名程序，要坚决杜绝走形式的查验工作。以乡为单位，新入托、入学儿童接种证查验率≥98%，应补种儿童完成全程补种率≥98%。各乡镇、各单位要充分利用和挖掘宣传教育新平台，所有可利用、最有效的手段方法，坚持不断做宣传，努力提高群众配合力度。在保质保量完成工作的基础上，各卫生院和接种点要及时完成当月儿童的预防接种信息录入和资料建立工作，录入率要达到100%,从疫苗接种到数据统计上报必须在3日内完成,尽可能地做到专人专管,保证儿童接种信息不出问题、保证接种工作情况能得到全面、准确反应。要彻底解决虚假资料和矛盾、漏洞百出的劣质资料出现和存在。
三是老年人健康管理。通过实施基本公共卫生服务老年人健康管理服务项目，对辖区65岁及以上常住居民中的老年人进行一般体格检查和健康危险因素调查，逐步掌握辖区内老年人基本情况，并登记管理，告知或预约下一次健康管理服务的时间。为老年人提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少疾病危险因素，有效预防和控制脑卒中、心肌梗死、糖尿病、肿瘤、慢阻肺、骨质疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等伤害，逐步使老年人享有均等化基本公共卫生服务。到年底，老年人健康管理率达70%以上，对发现的老年慢病患者纳入慢性病管理，规范化管理率达40%。对基层医疗卫生单位进行绩效考核时，重点考核老年人健康管理率、健康体检表完整率、老年人生活自理能力评估表完成率等指标。
四是高血压患者健康管理。通过对辖区内35岁及以上确诊的高血压患者进行登记管理，每季度至少开展随访1次，每年至少随访4次的服务。进行一般体格检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等，降低高血压患者的慢病危险因素水平，提高高血压治疗率和控制率水平。高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式;每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。到年底，高血压患者健康管理率≥70%，高血压患者规范化管理率≥40%，管理人群血压控制率≥60%。对基层医疗卫生机构进行绩效考核时，重点考核高血压患者健康管理率、高血压患者规范管理率、管理人群的血压控制率等指标。
五是2型糖尿病患者健康管理。通过对辖区内35岁及以上确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，每季度至少开展随访1次，每年至少随访4次以及每年一次健康体检服务。进行一般体格检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等，降低2型糖尿病患者的慢病危险因素水平，提高2型糖尿病治疗率和控制率水平。到年底，2型糖尿病患者健康管理率≥70%，2型糖尿病患者规范化管理率≥40%，管理人群血糖控制率≥60%。疾控中心开展督导检查、人员培训、绩效考核等工作的开展。重点考核2型糖尿病患者健康管理率、2型糖尿病患者规范管理率、管理人群的血糖控制率等指标。各医疗卫生服务机构要认真开展对每个人员的量化绩效考核工作，要将服务对象的满意度作为重点指标进行考核，考核结果要与机构内部收入分配经费支付相挂钩，推行绩效工资制，发挥考核的引导和激励作用，提高工作人员工作积极性。
六是重性精神疾病和癫痫患者管理。在重性精神病的防治管理上。完善综合预防和控制重性精神疾病患者肇事肇祸行为的有效机制，提高重性精神疾病患者治疗率。加强重性精神疾病患者筛查、建档立卡和随访管理工作。组织病人接受市上专家的确诊和病情等级评定;搞好家庭护理人员护理技能培训。20xx年患者检出率要达到3.5‰，检出患者管理率达到80%，规范管理率达到70%，在管患者病情稳定率达到60%。对基层医疗卫生机构进行绩效考核时，重点考核重性精神疾病患者检出率、管理率、规范管理率和稳定率等指标。建立健康档案的重性精神疾病患者，每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估，每年健康体检1次。由基层医生提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。今年市上下达我县应确诊病人300人，要求除完成今年的任务外，还要完成下欠的任务。在农村癫痫病的防治管理上。以20xx年全省癫痫防治工作培训及现场会议为契机，要切实加强县、乡、村三级公共卫生网络的建设和管理，加大癫痫病管理人员的业务培训力度，培养专职癫痫病防治业务人员，落实扶贫救助和关爱措施。以提高癫痫病人发现率为突破口，落实项目规范化管理措施，扎实做好管理病人的随访和服药指导，推进项目工作顺利进展。社区卫生服务中心和各乡(镇)卫生院都要成立了“农村癫痫防治项目工作小组”，设立了癫痫专病门诊，确定了一名副院长专抓此项工作。卫生院公卫科还确定了一名专干，承担本单位方案制定、工作安排、村医培训、患者管理、资料收集、总结上报等工作。新发现患者的上报、服药管理、季度访视等日常性工作，由乡村医生配合卫生院专干共同完成。各医疗机构要以开展重点管理人群健康体检为突破口，主动搜索和发现可疑癫痫患者，实行癫痫病患者月报告制度，不断提高癫痫患者发现率。同时，对所有患者进行规范化的管理，并每月至少进行一次随访，对入组管理的患者，采取迦地那和丙戊酸钠两种药物施治。
二、继续加强重大公共卫生服务项目，提高疾病预防控制工作能力
一是加强结核病防治工作。加强肺结核病患者治疗管理、疫情监测工作，全面提高现代结核病控制策略的工作质量。强化“政府主导、部门配合、全社会参与”的结核病防治工作格局，加大结核病防治工作各项政策、措施的落实力度。努力提高结核病防治“五率”要求。加强全县7个乡镇痰检点的管理，落实结核病痰检质量控制。加强人员培训、健康教育和工作督导，落实各项技术规范，提高防治工作能力和工作质量。年内初诊病人就诊率要达到300/10万，初诊痰检率要达到95%，免费X线摄片率要达到85%，涂阳病人密切接触者筛查率要达到97%，全面完成市上下达的结核病人发现任务;医疗机构疑似结核病转诊率和报告率要达到100%，结防机构追踪率要达到100%，总体到位率要达到90%;县结防所和乡镇卫生院要按照新版结核病防治指南要求的频次进行督导，及时发现病人治疗中存在的问题并改正，防止药物不良反应的发生;全面落实免费政策，即免费拍胸片，免费查痰，免费药物治疗。
二是加强艾滋病防治工作。落实国务院《关于进一步加强艾滋病防治工作的通知》，全面推进艾滋病防治工作，各乡镇要加大艾滋病的宣传力度，尤其外出务工人员的宣传要到位、要彻底，努力使外出务工人员主动参与到预防控制工作中来，主动参与咨询和HIV抗体检测。要实施“农民工预防艾滋病宣传教育工程”，发放“致新婚夫妇一封信”，每村不少于一条永久性宣传标语，每乡镇设立固定的艾滋病宣传栏，要做好高危人群主动监测和行为干预，加强感染者及病人管理，落实抗病毒治疗等政策。年内我县艾滋病咨询检测人数要达到600人以上，积极开展艾滋病高危人群行为干预工作;年内我县暗娼干预、注射吸毒人员干预、男男性行为干预要完成市上下达的任务。发挥县医院、中医院艾滋病初筛实验室功能，对住院病人都要进行艾滋病抗体检查;落实好“四免一关怀”政策，抓好病人救治工作，继续保持几例病人高质量完成各项年内治疗管理指标，开展一次艾滋病性病一般和特殊人群知识知晓率调查问卷和评估工作;全面开展艾滋病预防知识的宣传教育。
三是加强地方病防治工作。全面掌握辖区内地方病分布和防治现状，继续认真做好碘缺乏病、氟病、克山病、大骨节病、布病、麻风病病情监测和食用碘硒盐和水氟等的监测掌握，为进一步采取预防控制措施打好基础。巩固碘缺乏病防治成果，继续落实食盐加碘策略，做到碘盐合格率达到100%，碘盐食用率达到100%，家庭主妇碘缺乏病防治知识知晓率达到90%以上。抓好氟病监测和人饮工程水质监测工作，重点搞好4个病区8岁以上所有人群氟斑牙、氟骨症病情的监测，在氟病监测上抓好南湖双堡、郑沟和杨河马寺三村8-12岁儿童氟斑牙的调查工作，对全县所有人饮工程每季度进行一次监测。加强与畜牧等有关部门沟通配合，落实人畜共患传染病的各项防治措施，有效控制布病疫情。积极开展克山病、大骨病等地方病的管理治疗工作，各医疗单位开展门诊克山病病例的主动搜索。做好包虫病情监测，每乡镇选择两个村和村所在学校开展相关人群包虫病监测，同时进行B超和采血检测。加强对1例现症病人和5例治愈存活病人及密切接触者的治疗随访工作，发现异常及时处理。完成疟疾检测工作，主动搜索疟疾病例。
四是加强食品安全、职业病防治、饮用水安全等重大公共卫生服务工作。继续做好食品、公共场所、学校、放射等公共卫生监测检验工作，监测覆盖率达85%以上，从业人员健康体检率达98%以上。做好义务教育学生营养健康状况体检工作和农村学生营养监测血红蛋白测定和血清留取工作。完成庄浪县农村饮水安全工程枯水期和丰水期水样采集工作。完成腹泻病网络直报工作。完成农药中毒监测和网络上报工作。进一步加强食源性疾病监测和食品质量安全检测管理，实施有效的食品质量安全检验监督措施，确保食品检验工作的快捷、准确、公正。积极开展厂矿企业和职工的摸底调查，掌握辖区职业、环境危害因素，提出预防建议。加强对辖区学校学生常见病防控工作的指导和学校传染病疫情监测报告的指导，及时发现暴发苗头，快速有效处置各种传染病突发疫情;加强学校传染性疾病防治宣传知识教育，切实提高广大师生的自我防护意识和能力。不断提高实验室检测能力，加强实验室质量控制工作，积极开展能力验证活动和实验室间比对，保证检测结果的准确性、可靠性、可比性和公正性。根据巩固卫生县城需要,开展对蚊虫、苍蝇、蟑螂、老鼠的监测;积极参与救灾防病、除“四害”工作。
三、继续落实疾病监测、健康教育、培训指导、教育实践等措施，提升疾病预防控制工作服务水平
一是做好死因监测和疾病谱排序工作。全面开展死因监测工作，定期开展医院漏报调查和居民漏报调查，按时上报出生人口和死亡监测资料,上报资料准确、完整。要求死亡登记率达到6‰以上，死因不明和其他疾病分类比例6%;漏报率
二是加强健康教育工作。按照省卫生厅关于“管理机构下基层，疾控机构进医院，健康教育进家庭”的总体工作思路，我们要把健康教育作为提高疾病预防控制工作质量的根本方法推广加强。县、乡、村三级要联合行动，要充分利用“3.24”结核病防治宣传日、“4.25”计划免疫宣传日、“5.15”碘缺乏病宣传日、“7.28”世界肝炎日、“12.1”艾滋病防治宣传日等全国性宣传日活动，利用搭建彩门、组织文艺演出、播放录音、摆放宣传牌、发放宣传单、现场咨询等多种形式进行宣传。总体要求，县、乡各举行大型宣传活动四次，以乡为单位建固定性宣传牌一面以上，刷写墙体标语十条，建宣传栏一个，更换内容十二次;每村刷写标语两条，办宣传栏一个，以社为单位召开群众性宣传会一次，向每户群众发放健康宣传单一张。尤其要重视对边远山区的贫穷落后群众的教育。
三是人员培训和督导指导工作。继续加快人才培养。强化落实培训学习制度，走出去学习考察，请进来培训提高，岗位练兵强化训练，认真落实“一带一”培训计划、周例会集体学习制，全面提升职工队伍的工作能力，组织开展业务考试，进行全县传染病防控、突发公卫事件应急处置演练，重点培养基层疾控人员、现场流行病学人员、卫生检验、检测和业务管理人员，全面提高基层防疫人员的专业技能和素质。20xx年将加大对各级各类人员的培训工作，年内对一线医务人员、疾控专干、乡村医生疾控工作综合业务培训率达100%，对村干部、村妇女干部培训率达60%以上，受训人员培训合格率达85%以上。疾控中心对全县各医疗卫生单位全年业务指导检查不少于4次，乡级对村单位全年业务指导检查不少于4次，专项督导工作按要求执行，对病人的督导均按各实施方案和公共卫生服务项目规范及疾病预防控制工作规范严格落实。原则上要整合督导工作，能一起开展工作的不分次进行，不能对基层工作造成干扰，同时在提高督导工作效率上下功夫。
四是加强教育实践工作。一是把握重点，扎实推进群众路线教育实践活动深入开展，确保教育实践活动与各项业务工作两手抓、两促进。明确一个总体要求，牢牢把握五项基本工作原则，全面落实六项目标任务，紧紧抓住三个环节，确保活动质量效果。全面开展“牢记宗旨，走近群众”公仆本色行动、“提高效能，优质服务”提质提效行动、“三好一满意”活动、“疾控机构进医院、健康教育进家庭”惠民利民行动、“纠四风、治六病”正风肃纪行动等五大行动，塑造疾控战线教育实践活动的特色品牌，确保教育实践活动取得明显成效。二是坚持依法防控，完善防治结合工作机制。加强《传染病防治法》、《精神卫生法》等法律法规的宣贯工作，认真积极创建“六五”普法示范点，进一步强化和促进职工的法律知识学习，重点开展《传染病防治法》、《职业病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《艾滋病防治条件》等卫生法律法规学习和宣贯工作，提高了知法、懂法、守法的法律素质，坚持依法行政、依法防控、依法处置，推进疾病预防控制工作的制度化、规范化和标准化建设。三是积极探索疾控机构管理新模式。我们在工作思路、工作手段上实现“四个转变”。实现由被动应对、疲于应付向关口前移、重心下沉转变，将疾病预防控制工作的重点向基层倾斜，向重点地区、重点人群倾斜，下乡必须深入到基层，调查工作必须进村入户。实现由专业队伍防控向专业队伍与群防群控并重转变，突出健康教育与健康促进，宣传动员群众积极参与疾病预防控制工作。实现由单病种防控向同类疾病综合防控转变，将传染病与慢性非传染性疾病同等对待，进一步整合资源形成防控合力。实现由经验管理向规范化、精细化管理转变，提高工作效率，积极运用电子信息技术，实现管理手段的创新。四是提升疾控工作的科学管理水平。继续推进疾病预防控制工作绩效考核，修订完善评估标准，推动疾病预防控制工作科学规范管理。以县级卫生信息化平台建设为契机，整合资源，统筹管理，推动疾病预防控制信息资源共享，提高信息利用效率。继续完善传染病监测系统、传染病监测预警和突发公共卫生应急处置、流行病学调查和实验室检测检验等，进一步规范法定传染病、重大公共卫生和儿童预防接种信息的报告管理，及时更新疾控机构基本信息报告系统和疾控工作绩效考核系统的数据。
慢病工作计划(篇5)
慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。
(一)、加强对慢性病、健康档案的管理：
主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。
1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，规范管理率为35%，控制率为30%，糖尿病登记率为60%，规范管理率为30%，控制率为25%，，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。
2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在4月7日世界卫生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日爱牙日，⑷10月8日高血压日⑸10月10日精神卫生日(6)10月29日脑卒中日宣传，(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。
3.居民健康档案的管理：中心与辖区6个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。
4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。
(二)居家养老工作：
1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，20xx年将继续为辖区老人进行免费健康体检。发现疾病及时转诊，发现可疑病情建议到大医院做进一步的检查。
2、20xx年继续收集完善和更新老年人群基础资料:争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合，收集60岁以上老人名单，六种特殊老年人低保人员名单，残疾人名单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。
3、老年人慢病健康教育工作：20xx年继续与社区健康教育相结合，认真完成绩效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人健康教育大课堂活动。
(三)家庭医生式服务
根据家庭医生式服务工作方案，每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。及时完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作。加强家庭医生式服务的宣传。
(四)、高血压自我管理工作
根据去年卫疾控统一部署，在XX年**创示范区，继续完成高血压自我管理工作。
慢病工作计划(篇6)
1、落实基本公共卫生服务规范，建立慢病基础信息管理系统。认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作
2、规范做好慢病筛查工作。督导村医生利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。
4、加强高血压、糖尿病患者的社区随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高规范管理率和控制率。提高高血压、糖尿病患者的自我保健意识完成20xx年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。
5、定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。
2023慢病工作计划1500字精选7篇
为了更快速的完成手头上的工作，你可以开始为此写一份工作计划。工作计划可以指明防线，明确目标，协调行动，提高工作效率。怎么样寻找一份好的工作计划模板呢？栏目小编现在推荐你阅读一下2023慢病工作计划，供有需要的朋友参考借鉴，希望可以帮助到你。
2023慢病工作计划(篇1)
为进一步推进我市慢性病防控工作，健全慢性病防控专业网络，不断扩大慢性病知识宣传覆盖面，提高高血压、糖尿病患者管理服务质量，逐步拓展慢性病防治工作，根据《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》（卫疾控发〔20xx〕18号）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作计划。
一、工作目标
完善“政府主导、部门合作、社会参与”的慢性病防控工作机制，健全慢性病专业防控体系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作质量。
二、主要指标
1、按现住址、审核日期统计，全人群报告粗死亡率达650/10万以上。多死因填写完整率不低于60%，死因编码错误率控制在5%以内。
2、高血压和糖尿病患者规范管理率达到90%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；重精检出率达4.5‰，检出患者规范管理率达85%。
3、创建健康社区等示范点不低于4个。培训健康指导员不低于200人。开展无烟医院、无烟校园、无烟单位等无烟环境创建不少于3家。慢性病防控与营养工作进展季度报表按时完成率达100%。
4、慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。
5、适龄儿童窝沟封闭覆盖率达对20%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。
6、肿瘤随访登记工作审核率100%，重复率2%以下；病理组织学诊断所占比例>66%；同期登记的全部恶性肿瘤死亡与发病数之比(M/I)在0.6到0.8之间;
7、各县(区)疾病预防控制机构设立单独的慢性病防控科（股），慢性病防控专业人员占疾病预防控制机构专业人员的比例达5%以上。
三、工作措施
(一)加快体系建设，完善防控网络
各县(区)继续加快推进慢性病防控体系建设，加强政策倡导和领导层开发，完善“政府主导、多部门合作、全社会参与”的工作机制。确定慢性病防控专职人员，死因监测、全民健康生活方式行动、肿瘤随访登记等重点工作的专职人员各1名，确保辖区慢性病防控工作任务的落实。
(二)加强培训指导，提高死因监测质量
各县(区)要加强与公安、民政部门的数据交换，强化对死因直报单位的指导，细化专业培训，提高死因直报单位专业人员专业技能，确保20xx年全市死因监测工作质量再上一个台阶。各县(区)报告粗死亡率、填报完整率、审核率、根本死因正确率等主要指标达到《全国死因监测工作规范》要求，如期完成死因监测季度、年报分析。市中区、资中县作为全国死因监测点，务必严格按照项目工作要求，确保项目目标的完成。
（三）有效整合资源，积极开展全民健康生活方式行动
各县（区）要以示范创建、健康指导员培训、主题日宣传等为重点，不断深化全民健康生活方式行动内涵。加强对全民健康生活方式行动信息系统的管理，及时报送、审核辖区内活动信息，要广泛收集基层单位及体育等其他部门活动信息，不断丰富我市全民健康生活方式活动信息，确保各类工作信息及时、完整上报。
（四）完善工作机制，全面开展肿瘤随访登记工作
各县（区）要进一步建立健全肿瘤随访登记工作机制，建立县-乡（社区）-村三级肿瘤登记报告网络，对辖区内肿瘤报告程序、核实和随访、职责分工等进行明确和细化。还未成立肿瘤登记处的县（区）务必在20xx年成立，明确登记处人员职责，加强对报告单位的指导和培训，确保肿瘤随访登记工作顺利进行。
（五）丰富宣传形式，有序开展慢性病系列宣传
持续加强对慢性病相关知识的宣传，充分发挥网络、电视、微博、微信等媒介作用，不断扩大慢性病健康教育工作覆盖面。要增强慢性病宣传教育的针对性和实效性，有序开展慢性病主题宣传日活动，对世界高血压日、联合国糖尿病日、全民健康生活方式行动日等开展集中宣传活动，注重分类实施，准确传播慢性病科普知识。
（六）加强技术培训，提升队伍能力
各县区要进一步加强自身能力建设，强化业务培训，不断提升专业人员慢性病防控能力。20xx年要重点针对死因监测、全民健康生活方式行动、肿瘤随访登记、重点慢性病患者管理服务等内容进行专项培训，市级将面向全市举办死因监测、全民健康生活方式行动、肿瘤随访登记等技术培训班。
(七)加强督导与考核，提升慢病防控质量。
要将慢性病防控工作与基本公共卫生服务工作有机结合，充分发挥基本公共卫生服务项目考核力度，各县区可结合本地实际，考虑将死因监测、全民健康生活方式行动、肿瘤随访登记等当前重点工作，纳入基本公共卫生服务服务考核内容。市本级将以季度为周期，定期对慢性病防治工作进行总结，对工作滞后、工作质量差的县（区）进行通报。慢性病防控工作执行季度督导制。
2023慢病工作计划(篇2)
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直
接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心(站)要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心(站)的考核目标，创造支持性的环境，走防治结合，预防为主的道路。根据**市**区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心(站)为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者100名;
2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%;
3、发现并至少登记高危人群20名;
4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;
5、对高危人群的干预有记录及效果评价;
6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者30名;
2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%;
3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%;
4、高危人群防治知识知晓率达60%;
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
(一)、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
(二)、高血压、糖尿病的管理
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回
社区卫生服务中心(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
(三)、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
(四)、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
4、在社区开展免费测血压、血糖活动。
六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心(站)的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
八、督导和考核
(一)、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
(二)、各社区卫生服务中心(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
(三)、考核指标
1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率;
2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率;
3、社区医务人员的培训及培训合格率;
4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;
5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率;
6、高血压、糖尿病控制率;
7、工作制度制定和实施情况;
8、各种活动的记录和归档情况。
2023慢病工作计划(篇3)
随着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防
是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺利完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定瓦店卫生院院20xx年慢病管理工作计划：
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。
2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，
早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。
4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座
及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档目标
1、建立基层居民健康档案，服务人民。
2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。
1、对各村各组进行健康档案建立及体检。
2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。
3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相
关知识及危险因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。
6、一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
（1）在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季度更换一次内容。
（2）在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病知识讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。
（3）院内开展免费测量血压。
四、培训及评估
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
评估时按照慢病建档动态管理情况、随访管理开展情况、双向转诊执行情况、35岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等，慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性病的药物规范治疗情况，综合评估。
2023慢病工作计划(篇4)
根据现中心辖区人口数62408人(其中中心55093人，利民路服务站7315人)的基本情况，结合要求，为圆满完成《四川省基本公共卫生服务基本项目绩效考核办法》中慢病管理的目标任务，特拟定工作计划如下：
一、服务对象：
辖区内35岁及以上原发性高血压患者；2型糖尿病患者。
二、慢病管理服务流程：
（全科4、5诊室）
三、服务内容：
（一）、高血压患者管理
对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。建议高危人群（本人注：直系亲属有原发性高血压）每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导（在门诊登记中反映）。
按什邡市20xx年各镇基本公共卫生服务标准任务，20xx年全年应完成高血压管理人数按所管辖人口比例分解，62408x86%x18.8%x50%≈5045人（中心4454人；服务站591人）。
（二）、随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预
（1）对血压控制满意（收缩压
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。
（一）、糖尿病患者管理
对工作中发现的2型糖尿病高危人群（本人注：直系亲属有2型糖尿病）进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导（在门诊登记中反映）。
按什邡市20xx年各镇基本公共卫生服务标准任务，20xx年全年应完成糖尿病管理人数按所管辖人口比例分解，62408x86%x9.7%x40%≈20xx人（中心1838人；服务站244人）
（二）随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
2023慢病工作计划(篇5)
为了落实紫阳县疾病控制预防中心工作会议精神，扎实做好高血压、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，结合我镇实际情况，特制定本工作计划：本页地址：
（一）、任务目标
1.执行35岁以上全镇辖区居民患者首诊免费测血压制度；提高高血压病的检出率，我院及各村卫生室在门诊日志上登记血压值，每月执行月报表制度。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范、真实、完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。
3.辖区内高血压发现登记率应达85%，并且执行高血压、糖尿病规范化管理、随访、体检工作。
4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
（二）具体措施
1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑高血压、糖尿病病人立即建立高危人群监测档案，及时行的进行随访。确诊后纳入高血压、糖尿病管理。
3、加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民主动接受服务。
4、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
5、掌握辖区65岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。
6、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
7、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
8、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
2023慢病工作计划(篇6)
随着经济的发展、生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率致死率高，严重影响患者的身心健康，给个人、家庭和社会带来沉重的负担，因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的中心在基层，基层慢病防治的工作好坏直接关系到慢病制度的效果。为此，我院将慢病防治工作纳入重点管理项目，根据上级要求，特制定今年的慢病管理工作计划。
一．工作目标
1.建立慢病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病患者进行摸底登记建档工作，
制度慢病管理工作制度，由副院长分管此项工作责任落实到人，配备专职人员具体执行。
2.加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，首先在全镇成立一个“两病”自我管理小组，
乡医为指导医生，经过培训学习进行自我管理、提高防治效果及生活质量，每年进行4次面对面随访、指导。
3.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及居民
高血压糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。4.建立高血压糖尿病档案管理系统。
二、建档目标工作
1.建立居民健康档案，建档率要达到95%。
2.建立高血压、糖尿病患者的健康档案，高危人群的管理登记，应有随访记录，治疗记录及健康教育记录。
三、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，提高对高血压糖尿病的管理质量。四、过程评估、效果评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况、随访管理、双向转诊执行情况、35岁以上患者首诊测血压开展情况，就诊患者的满意度等。高血压糖尿病防治知识知晓率，相关危险行为改变率，血压、血糖的控制情况和药物规范治疗情况等进行评估。五、督导考核
1.我院对村卫生室督导考核，及时反馈考核意义及时改进工作。
2.各村卫生室要制定工作制度、工作流程质量控制等规章制度加强自我检查。
2023慢病工作计划(篇7)
一、 工作目标
扎实开展慢性病综合防控工作。高血压和Ⅱ型糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达85%以上，控制率50%以上；建立自我管理小组并规范开展自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上就诊测血压覆盖率100%，测血压登记率95%以上，门诊慢病患者就诊信息利用率100%；慢病监测报告率达95%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。
二、主要内容和工作任务
一是高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上就诊测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达95%以上，测血压信息和慢病患者就诊信息利用率95%以上；以镇、社区为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。
二是患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，入户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每年提供不少于4次随访服务，随访服务信息真实；继续开展慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范开展自我管理活动辖区村覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，提高管理质量；对纳入管理的高血压和糖尿病患者进行1次较为全面的健康体检，可与65岁以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达50%以上，年内动态管理达10%以上。
三是加强慢病监测报告工作。认真落实死因监测报告工作，报告数达到粗死亡率的6.3‰以上，加强部门间协调，定期开展主动搜索工作，死亡证明书（推断书）四联单利用率100%；加强脑卒中和冠心病监测报告，20xx年起，各村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监测登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复治疗的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳入系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容，乡村医生对随访发现的脑卒中和冠心病及时登记报告。做好肿瘤发病登记报告，对辖区各级医疗机构确诊的肿瘤患者进行登记报告，严格控制漏报率；要做好慢病监测及时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。
四是认真开展示范创建工作。巩固示范村居、示范餐厅、食堂创建成果，逐步扩大示范创建覆盖面，高质量完成20xx年度基层医疗卫生单位示范创建任务，各类功能单位示范创建覆盖率30%以上。五是做好信息数据的利用。年底（11月30日）将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建档建卡管理、随访服务和自我管理活动情况、规范化管理情况、控制情况、并发症发生情况、死亡情况等诸方面进行年度统计分析，形成管辖区域内的慢病患者管理情况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告。随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。
三：方法与步骤
1.高血压
（一）筛查
1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到医院、社区卫生服务站就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预
（1）对血压控制满意（收缩压
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。
精神病管理工作计划
为了更好地实现后续工作计划，所以我们需要事先制定一份可靠的工作计划。制定一份精益求精的工作计划可以帮助您优化工作流程。不妨看看“精神病管理工作计划”，或许能给您提供一些帮助。欢迎您的光临，希望我们的内容和服务能够满足您的需求并值得收藏！
精神病管理工作计划【篇1】
为推进我乡的慢性病防控工作，落实《促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》和《基本公共卫生服务实施方案》以及相关重大公共卫生服务项目要求，为确保我乡重性精神病、高血压、糖尿病患者管理项目顺利开展，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。根据卫生部《重性精神疾病监管治疗项目办法》和《重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案》等相关规定，结合我乡的实际情况，制定本计划。
（一）功能完善的对重性精神病、高血压、糖尿病患者管理
（二）普及精神疾病、高血压、糖尿病防治知识，提高对重性精神疾病、高血压、糖尿病系统治疗的认识。
（二）实施内容
1、培训：按照实施方案和技术规范要求，做好宣传。并做好入户访视工作，了解病人身体情况。收集没有明确重性精神病诊断，但有危险性倾向的人员信息，再建议其立即到专业机构诊断治疗的同时，上报上级精神病防治专业机构。
2、收集确诊病例资料。统计在档的重性精神病、高血压、糖尿病患者病例信息。
3、病情评估：为重性精神疾病、高血压、糖尿病患者建立健康档案：重性精神疾病、高血压、糖尿病患者在纳入管理的时候，检查患者的精神症状和身体疾病，为符合诊断的患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、
服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。
4、定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。5、加强精神病人的管理，在发现或者怀疑精神病人有可能对社会和他人造成伤害、财产损失的对其进行行动限制和行为干预，在病情较重时可通知当地派出所协助将其转入上级精神病治疗中心。
6、加强精神病人的健康教育、康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。与病人家属进行交流，发放精神病科普宣传资料，讲解精神病人护理知识，消除社会对精神疾病的歧视和误解。
XXX卫生院
20xx年1月15日
精神病管理工作计划【篇2】
为进一步落实《基本公共卫生服务实施方案》以及相关重大公共卫生服务项目要求，为确保我乡重性精神病患者管理项目顺利开展，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。根据卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范（》，结合我乡实际，制定本年度工作计划。
一、目标
（一）至20xx年底重性精神病患者管理率达90% 。
（二）普及精神疾病防治知识，提高对重性精神疾病系统治疗的认识。
二、工作组织机构
（一）、工作小组 组 长：杨克平
成 员：殷敬保 江益镇全体乡村医生
（二）、工作小组分工
工作小组成员全面负责全乡重性精神疾病患者档案建立及管理工作。
三、范围和内容
（一）范围：全乡范围内实施。
（二）实施内容
有计划有步骤地组织精神病防治专业人员、患者家属等相关人员培训，提高工作人员技术水平和管理能力，增强
患者家属护理、村委会人员相关知识与技能。
职人员对辖区人口进行调查，收集在医疗机构进行明确诊断的重性精神病患者信息（重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害），并做初步筛查工作。收集没有明确重性精神病诊断，但有危险性倾向的人员信息，再建议其立即到专业机构诊断治疗的同时，上报上级精神病防治专业机构及县疾控中心。
3、收集确诊病例资料。卫生院每季度统计在档的重性精神病患者病例信息，汇总后上报县级精神病专业机构。
患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。
用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给
予相应处臵或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定的患者，必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院；对伴有躯体症状恶化或药物不良反应，应将患者转至上级医院。
6、患者报告：发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。
康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。与病人家属进行交流，发放精神病科普宣传资料，讲解精神病人护理知识，消除社会对精神疾病的歧视和误解。
县级专业技术指导组织对项目实施情况进行技术指导。
江益镇中心卫生院
20xx年3月20日
精神病管理工作计划【篇3】
为落实确保20xx年基本公共卫生服务重性精神病患者管理项目顺利开展，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制，结合我镇实际，制定工作计划。
一、项目目标
（一）全镇约49756人，开展重性精神病患者危险性评估，全部资料建档立卡，建立重点病人监控网络。基本建成覆盖全镇功能完善的重性精神病患者管理系统。管理的重性精神病患者人数达85%。
（二）实行分级随访，及时评估患者病情及功能状况，并要求随访患者数量不低于登记总数25%，由培训的管理员对有危险行为倾向患者进行每季度1次，共四次随访。
（三）对开展重性精神病管理的要求，精神病患者监护率达到95%， 显好率60%，社会参与率50%，肇事率下降到0。5%以下。
二、项目范围和内容
1、重点培训重性精神病人管理人员，镇对村级的培训工作。培训当地乡村医务人员管理社区危险行为病人的知识技术，提高评估病人行为危险性的水平，规范重性精神疾病的诊断和治疗，提高随访重点病人的能力。
2、人员筛查：接受过重性精神病患者管理相关培训的专（兼）职人员收集患者的信息，并做好初步筛查工作。
3、病情评估，为重性精神病患者建立健康档案：重性精神疾病（是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍等精神病性症状，且患者对其症状缺乏现实检验能力的一组精神疾病）患者在纳入管理的时候，除需要原承担治疗责任的专业医疗机构提供疾病档案信息外，还应进行一次全面评估，检查患者的精神症状和躯体疾病，为符合诊断的患者建立健康档案。建立登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。
4、定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定的患者，在现有用药基础上按规定剂量范围进行调整，必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院；对伴有躯体症状恶化或药物不良反应，应将患者转自上级医院。
5、及时发现和报告失访患者，死亡患者情况，填写失访（死亡）登记表，按年度填写上报。
精神病管理工作计划【篇4】
一·重性精神疾病患者管理服务工作制度：
我国政府自50年代，就非常重视重性精神病管理防治工作。当前，随着社会经济快速发展、工作竞争激烈、生活压力增加、不同阶层利益格局变化，精神疾病越来越受到关注，也为精神卫生工作提出了更高要求。 1.切实加强重性精神疾病患者管理工作的领导 按照《重性精神疾病管理治疗工作规范》和《国家基本公共卫生服务规范-重性精神疾病患者管理规范》的要求，通过家属自报、社区报告、精神病收治医院和精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握本镇重性精神疾病的线索，采取分片包干、进村入户的方式，逐一排查确认后，建立重性精神疾病患者健康档案。2.做好重性精神疾病患者的访视评估工作 严格按照《重性精神疾病观者管理服务规范》的要求，做好重性精神病患者的随访工作。精神卫生服务人员应定期与患者接触，了解患者近期情况，特别是患者的生活自理能力、疾病状况、药物治疗情况、药物副反应，并及时进行患者危险行为评估。对危险行为级别较高者，应迅速
按照服务流程逐级处理，同时加强防范。3.加强重性精神疾病患者的治疗管理 对已确诊为重性疾病疾病的患者，特别是有危险行为的患者，协助民政部门送往精神卫生机构住院治疗；对处于稳定期的重性精神疾病患者，应制定院外康复计划，由卫生院定期随访。
二.重性精神疾病患者管理服务工作流程：
排查：排查人员在接受培训的基础上，必须掌握摸底调查的目的、任务、要求、疾病的识别与确定、统计报告方法等。
1、发现线索 通过家属自报、社区报告、精神病收治医院和精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握本镇重性精神疾病的线索。
2、确定病例 对于已掌握的线索，调查者必须登门与患者接触，用精神病诊断学的方法进行确诊登记建档 。同时，加强精神卫生机构与社区精防康复机构的联系，建立转诊制度。
3、建立重性精神病患者健康档案，排查摸清社区重性精神病患者底数，进行危险性评估，开展分级随访管理，并将病患者信息及时向社区管理部门通报。对摸排出的重性精神病人，积极协同相关部门动员、督促送医治疗。精神病随访工作制度：
1、Ⅰ类病人每月访视一次，Ⅱ 类病人每季度访视一次，Ⅲ类病人每半年访视一次，Ⅳ类病人每年访视一次，记录要规范。
2、每季度开一次精神病防治工作例会；每季度出一期精神卫生宣传板报。
3、每半年对新增的Ⅰ、Ⅱ类精神病人签订监护责任书。
4、每年建立两张以上的家庭病床，病史记录规范，年底交至片区精神卫生管理办公室。
5、每年二月对上一年所有精神病防治资料整理、归档保存。
6、每月到居委会了解复发、住院、迁出、死亡、走失病人情况，并对村、居委会精神病防治工作进行指导，共同访视重点病人。
7、每年节前布置村、居委会精神病防治干部对易肇事肇祸病人进行排摸，并上报。
三.重性精神疾病管理服务治疗工作计划
为认真贯彻落实中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》和全国农 村卫生工作会议精神，扎实做好我区精神病防治康复工作，根据《全国精神病防治康复工作 “十五”实施方案》 、 《农村基本公共卫生服务项目管理要求》 等文件精神， 结合我区实际情况， 特制订本计划。
一、目标与任务
（一） 全面启动全区精神病防治康复工作。具体目标任务是：精神病患者检出率5‰ 左右，监护率达到 90%，显好率达到 65%，社会参与率达到 55%，肇事率下降到 3‰以下。
（二） 建立政府牵头，残联协调，卫生唱戏，各部门各负其责、齐抓共管，全社会 参与的精防工作组织管理体系，初步建立精神病人监护、家访、家庭病床和工（农）疗站、康疗站等康复系统。
（三） 完善以医疗卫生机构为骨干，社区、村（居）委会为基础，家庭为依托的精 神病防治康复工作体系，确保我乡接受精神卫生服务的人群覆盖面达 95%以上。
二、主要措施
（一） 提高认识，加强领导。随着社会
经济的快速发展，竞争压力增加和社会大的变革，精神卫生问题已成为一个重要的公共卫生问题和社会问题，开展精神病防治康复工作是政府和相关部门义不容辞的责任。我乡将把精防工作作为为民办好事、办实事的一项主要工作来抓，纳入年度工作目标考核内容之一，确保建立和完善精防康复工作网络。主要领导 要亲自抓，分管领导具体抓，认真落实，积极配合，形成政府牵头、相关部门齐抓共管的精 神病综合防治工作新局面。 （二） 精心组织，落到实处。 每季召开一次有关人员参加的精防会议，对各村的精神 病人情况做到及时了解。 充分利用摄取康复中心的资源， 引导摄取的精病人员进行一些有益 有康复的各项活动。落实随访制度，发现病情及时通报，同时采取相应的措施。生活上，精 神上多关心他们，积极鼓励他们参加社区各类活动。及时准确做好台帐及报表。
（三） 广泛宣传，形成合力。充分发挥宣传媒体作用，加强精神疾病防治康复知识 宣传力度。要采取多种形式、多种渠道，加强群众性精神病防治康复知识宣传，让群众认识 精神疾病的本质和发生发展规律，掌握精神疾病的预防、治疗、康复措施，消除公众的歧视 与偏见，倡导全社会都来关心、爱护和帮助精神疾病患者，为精神病人融入社会创造良好的 社会环境。
（四） 突出重点，确保质量。精防普查与社区康复工作是精防工作的重中之重，也 是帮助患者及其家庭解决实际问题、体现社会效益的关键工作，要紧紧依靠各级精防组织， 充分发动基层干部、 患者家庭及所在单位和社会志愿者积极参与精神病患者的普查与监护工 作，建立好看护网，挑选好社区、村（居）家访医生，把精神病防治工作作为残疾人康复和 社区卫生服务的一项主要内容，对发现的关锁病人，逐个制定解锁方案。对一级管治范围的 病人要积极动员住院治疗。要按照全国、省精防康复工作要求和考核办法，把好质量关。
（五） 建立机制，长效运转。精神病防治康复工作是一项长期性工作，要通过精神 病防治康复工作的启动和保持良性运转的要求， 逐步探索建立精神病防治康复工作长效运转 机制，结合和利用社区、村卫生服务和基层三级防保网的力量，把我区的精神病防治康复工 作真正落到实处。 精神病防治康复实施方案按照中国残疾人精神病防治康复“十一五”实施方案，结合我镇 精神病防治康复工作的实际，特制定精神病防治康复工作实施方案。
一、任务目标 为使我镇精神残疾人得到更好的康复服务，大力推广“社会化、综合 性、开放式”精神病防治康复工作模式，使我镇广大精神病患者有平等地 参与社会生活，减轻家庭和社会的负担。通过“十一五”期间精神病防治 康复工作的开展，精神病人的监护率达到 90%，显好率达到 60%，社会参与 率达 50%，肇事率下降至 0.3%，调查检出率达到 6‰。 二、主要措施 1、大力推广“社会化、综合性、开放式”精神病防治康复工作模式。
2、组织管理 成立以镇民政、卫生、残联和相关精防医生为成员的镇精神残疾人康 复技术指导中心，负责对全县精神残疾人康复提供技术指导和服务。
（1）民政部门及时收容和治疗社会上无法定抚养人和瞻养人、无劳动 能力、无经济来源的精神病患者，在医疗、康复、就业、扶贫救济、社会 服务等方面对贫困精神病患者予以扶助。
（2）卫生部门将精神病防治康复工作纳入社区卫生服务和农村基层卫 生服务内容，开展精神病防治康复工作的业务指导、人员培训，组织所属 精神卫生机构及各级医务人员对精神病患者进行治疗，指导康复训练。
（3）残联做好宣传、发动、组织、服务工作。组织精神病患者治疗后 的康复训练，配合卫生、民政等部门，对贫困精神病患者进行救助，维护 精神病患者的合法权益，组织乡镇（区）残联对精神病患者进行调查统计。
三、提供精防康复服务 以精神卫生机构为依托，以社区（乡镇）卫生服务机构为基础，发挥 村卫生室和精神病院的作用，从而形成住院、门诊、家庭病床、家庭看护 相互配合的治疗系统。 多方筹措资金，加强精神病康复机构建设。利用社区服务设施，对精 神病人开展心理疏导、生活自理、社会适应能力训练等康复活动。 对贫困精神病患者免费纳入新型农村合作医疗范围。 将贫困患者纳入定期免费服药范围，对特别贫困的急发性精神病住院 患者实施救助。 对从事精神病防治康复工作的管理人员、社区医生、康复人员进行培 训，增强为精神病患者服务的能力。 利用“助残日”、“世界精神卫生日”等活动，加强精神卫生知识宣 传教育，反对歧视精神病患者，为患者回归社会生活创造良好的社会氛围。
四、加强督查 确保精防工作顺利实施 通过县精防机构和技术指导服务网络的建设，定期对全镇精防工作进 行督促检查、技术指导、考核评估，确保精防工作在我县顺利完成。
五、康复训练
1、社区康复 主要由监护人负责，社区（村）委会干部、社区精防医生和志愿者配 合。根据被看护精神病患者的具体情况，在精防医生的指导下，制定康复 训练计划，并根据康复训练计划，对康复者进行有效的看护，在医生的指 导下督促按时服药，并进行心理疏导以及体能训练、家庭生活能力、社会 交往能力的训练，定期随访，帮助解决实际困难，密切注意病人病情，如 发现病情变化，及时协助家属送病人入院接受治疗。
2、机构康复 社区（村） 采取多种形式，接收、安排精神病人参加力所能及的生产劳动，开展 社会适应能力训练和文体娱乐活动、精神卫生知识讲座，进行医疗看护和 心理康复，为精神病人提供康复、管理、就业等服务。 长期养护 对于家庭无看护能力且病情稳定的精神病患者，对有需求的精神病患 者实施养护为主，兼顾医疗、康复、职业培训等综合性的服务。
3、其他 针对康复后有能力参与社会正常生活的精神病患者，在基本生活保障 的基础上，积极组织社区内精神病患者参加文化、体育活动，参与力所能 及的生产劳动，融入社会生活，扶持病情稳定、恢复较好的患者就业。
六、工作流程
1、乡镇（区）残联和社区（村）干部要定期随访，向精防医生反馈病 人情况。
2、精防医生根据反馈情况作相应处理。
3、精防医生对处理情况进行监督和技术指导。
4、社区（村）根据医生的指导，及时调整康复内容。 全国重性精神疾病排查患者登记表 辖区精神障碍患者管理登记册（按疾病分类） 辖区精神障碍患者管理登记册（按疾病分类） 辖区精神障碍患者管理登记册（按村分类） 辖区精神障碍患者管理登记册（按村分类）重症精神病管理重性精神疾病档案资料管理制度
成立本辖区重性精神疾病卫生工作小组，制定工作计划，定期召 开例会。
开展重性精神疾病流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况， 实行动态管理， 及时准确将相关报表上报至中心重性精神疾病领导小组 工作办公室。
开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等 服务，早期发现精神疾患病人。
开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑 似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。
建立随访制度。定期走访居委会，按疾病分期随访精神病人，及 时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。
指导监护人督促病人按时服药.观察可能出现的药物副反应和精神 症状，动员病人参加社区组织的康复活动。
病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。
做好重性精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。
对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服药 治疗标准 的患者，帮助申请享受、发放免费药物治疗。
服务随访制度
1.要定期走访村（居）委会病人，至少每3个入户走访一次辖区登记 在卡的精神病人，按要求填写“重性精神病患者随访服务记录表”，及时 掌握病人变化情况，见面率达90%以上。
2.对新出院患者的第一次随访，确定疾病的分期，对患者及家属进 行康复治疗指导，完整填写随访记录。
3.对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的精神病人进行随 访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录。
4.指导监护人督促患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应 和精神症状，动员患者参加村（社区）组织的康复活动。
5.随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的患者，与有关 部门协商，使患者享受免费药物治疗。
6.入户随访前应了解患者家庭的基本情况，提前与所在地的村（居） 委会干部联系，并通知患者家属，尤其对病情不稳定患者的随访要做好 安全防护工作。
浩德乡卫生院
精神病管理工作计划【篇5】
根据《国家基本公共卫生服务规范20xx年版》和《重性精神疾病管理治疗工作规范20xx年版》等相关规定，为确保我中心重性精神病患者管理工作顺利开展，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制，确保重性精神病患者得到免费治疗，减轻精神病患者家庭负担，排查新发病患者，防止精神病患者造成不安全行为的发生，结合我中心实际工作，制定本工作计划。
一、加强工作人员的培训。
按照服务规范和指导方案的要求ё龊么宸辣Ｈ嗽迸嘌担制定培训工作计划，有计划有步骤地组织精神病防治专业人员、患者家属等相关人员培训，提高工作人员技术水平和管理能力，增强患者家属护理和技能，防止不安全行为的发生。
二、定期每月一次对所管辖区精神病患者排查。
发现新患者，接受过重性精神病患者管理相关培训医师对辖区人口进行调查，收集在医疗机构进行明确诊断的重性精神病患者信息，重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、重性精神发育迟滞等。发病时患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。并做初步筛查工作。收集没有明确
重性精神病诊断，但有危险性倾向的人员信息，再建议其立即到专业机构诊断治疗的同时，上报上级精神病防治专业机构。
三、为精神病人建立健康档案、健康教育、康复指导。
及时为每一名新发现患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练е傅蓟颊卟斡肷缁峄疃，接受职业训练。与病人家属进行交流，发放精神病科普宣传资料，讲解精神病人护理知识，消除社会对精神疾病的歧视和误解。
四、每季度为管理的精神病患者做病情评估。
防止患者发生伤人毁物事情发生、重性精神疾病患者在纳入管理的时候，由县级及以上专业医疗机构进行一次全面评估，检查患者的精神症状和躯体疾病为确定重性精神病的患者建立健康档案，并做危险性评级。评级共分五级，对三级以上的患者重点管理，监督其及时服药、必要时住院治疗。
五、对精神病患者定期随访。
对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生知识、用药和家庭护理技巧等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定的患者，在现用药基础上按规定剂
量范围进行调整，必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院，对伴有躯体症状恶化或药物不良反应时，应将患者转至上级医院。
六、对危险疑似精神病患者管理。
发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序的行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往心理医院或者其它省内专业的精神卫生医疗机构明确诊断。如确定为精神病患者，进入精神病患者管理程序。
精神病管理工作计划【篇6】
为落实中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》，把防治工作重点逐步转移到社区和基层，最大限度满足人民群众对精神卫生服务的需求。加强辖区精神卫生工作，对辖区内重型精神病进行登记管理，对居家患者进行治疗随访和康复指导，每季度对患者随访一次，20xx年城镇和农村重型精神病患者纳入管理的总数占总人数的60%和30%。特制定辖区精神卫生管理工作计划。
早发现、早治疗。
人口、精神病人总数、发病率、患病率、重点病人数、疾病分类及精神病人的动态变化，包括疾病分期、治疗情况和去向，实行精神病人微机管理。
3．识别不良精神和心理行为问题，早期发现精神疾患病人，上报或转诊到本地区负责社区精神卫生的管理机构。
精神疾病康复、心理卫生咨询、家庭病床及多种形式的医疗服务工作，方便患者就医。
居委会和监护人开展精神疾病的康复治疗，向精神病患者或其监护人、近亲属传授康复方法，普及康复知识。
街道办事处等部门做好重大节日和会议期间重点精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。
7．为加强精神疾病管理，实行精神卫生工作统计报表工作制度。
准确、字迹清楚，及时上报各种报表，如季度、年度报表及重点病人管理报表等。
9．本辖区精神病人出现动态变化时，及时在病人档案及随访表上做好记录，按病人档案管理制度规定及时上报。
档案资料与病人数相符，数字准确，不空项。
11．各村卫生室医生，要定期走访居委会，至少每1个月入户走访一次辖区登记在卡的精神病人，按要求填写“精神病患者随访记录”，及时掌握病人变化情况，见面率达到90%以上。
12．对新出院患者的第一次随访，确定疾病的分期，对患者及其家属进行康复治疗指导，完整填写随访记录。
波动期、人在户不在、户在人不在的精神病人及时随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向，并填写随访记录。
观察患者可能出现的药物副反应和精神症状，动员患者参加社区组织的康复活动。
符合免费服药治疗标准的患者，要填写免费药物治疗申报登记表，并与有关部门协商，使患者能够享受免费药物治疗。
16．入户随访前应了解患者家庭的基本情况，提前与所在地区的居村委会干部联系，并通知患者家属，尤其对病情不稳定患者的随访要注意做好安全防护工作。
清楚。患者档案以居委会为单位分类保管、使用。
精神卫生保健所（或主管当地社区精神卫生工作的机关单位）。
精神病管理工作计划【篇7】
精神病管理工作计划
作为精神科医生，我们时刻关注着患者的心理状况和症状的变化。我们必须设计一个有效的精神病管理工作计划来确保患者能够得到合适的治疗和关注。这个计划应该包括以下方面。
1. 评估与诊断
在开始治疗之前，我们必须对患者进行全面的评估和诊断。这可以通过收集患者的病史、进行身体检查和心理评估来完成。我们还需要了解患者的社会环境、成长背景和经验，以及他们的家人和朋友对他们的看法。这些信息将有助于我们制定个性化的治疗计划。
2. 治疗计划
治疗计划应该是个性化的，根据每个患者的需要而定。通常情况下，我们将组合使用药物和心理治疗。药物可以治疗很多精神疾病，各种药物的效果是不同的，根据患者的情况和症状选择。心理治疗需要提供一个安全和开放的环境，使患者可以自由地讨论他们的情感状态。心理治疗可能涉及到行为疗法、认知疗法或家庭疗法。
3. 社交支持
患者的社交支持对他们的恢复和康复很关键。这需要医生和患者之间的合作来提供适当的支持。我们也需要协调患者的社交网络，确保他们得到了足够的社交支持和关注。
4. 日常检查
治疗过程需要持续不断的监控和调整。我们需要常规地评估患者的病情和治疗计划的效果，并对计划进行调整。我们还需要监测患者的依从性和副作用情况，以确保他们得到一个有效的治疗计划。
5. 康复计划
康复是一个循序渐进的过程。治疗期间，我们需要为患者制定一个康复计划，以确保他们能够一步一步地恢复到他们原本的身心健康状态。这可能涉及到自助计划、身体锻炼和康复中心的建议。
最后，作为精神科医生，我们需要适应患者的需要，并制定一个有效的工作计划。这个计划应该是个性化的，专为每个患者设计，确保他们能够得到最好的治疗和关注。我们应该时刻关注患者的病情和进展，并对计划进行必要的调整。通过这样的管理工作计划，我们可以帮助患者实现康复，改善他们的生活质量。
精神病管理工作计划【篇8】
一、目标
（一）基本建成覆盖全乡的、功能完善的重性精神病患者管理系统。至20xx年底重性精神病患者规范管理率达95%以上。
（二）普及精神疾病防治知识，提高对重性精神疾病系统治疗的认识。
二、工作组织机构
（一）、领导小组：
组长：袁XX
副组长：吴XX
成员：黎XX唐XX
（二）、领导小组分工：
组长全面负责重性精神疾病患者档案建立及管理工作。
副组长负责重性精神疾病患者管理工作实施过程中的领导、检查、协调。
成员具体负责重性精神疾病管理工作小组办公室的日常工作。
三、范围和内容范围
（一）范围：全乡范围内实施。
（二）实施内容
1、培训：按照实施方案和技术规范要求，做好人员培训。制定培训工作计划，分期分批、有计划有步骤地组织精神病防治专业人员、患者家属等相关人员培训，提高工作人员技术水平和管理能力，增强患者家属护理、居委会人员相关知识与技能。
2、信息收集：接受过重性精神病患者管理相关培训的专（兼）职人员对辖区人口进行调查，收集在医疗机构进行明确诊断的重性精神病患者信息（重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害），并做初步筛查工作。收集没有明确重性精神病诊断，但有危险性倾向的人员信息，再建议其立即到专业机构诊断治疗的同时，上报上级精神病防治专业机构（康复医院）和疾控中心。
3、收集确诊病例资料。每季度统计在档的重性精神病患者病例信息，汇总后上报上级精神病专业机构。
4、病情评估：为重性精神疾病患者建立健康档案：重性精神疾病患者在纳入管理的时候，由县级及以上专业医疗机构进行一次全面评估，检查患者的精神症状和躯体疾病，为符合诊断的患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。
5、定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的.信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定的患者，在现用药基础上按规定剂量范围进行调整，必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院；对伴有躯体症状恶化或药物不良反应，应将患者转至上级医院。
6、患者报告：发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。
7、健康教育、康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。与病人家属进行交流，发放精神病科普宣传资料，讲解精神病人护理知识，消除社会对精神疾病的歧视和误解。
8、技术指导：接受市、县级专业技术指导组织对项目实施情况进行技术指导。
精神病管理工作计划【篇9】
一、已经建档的重性精神病人管理
慢病医生定期对应管理的重性精神病人进行随访，要求如下：
1、对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估。
①检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等。
②询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。
③危险性评估分为6级：
0级：无符合以下1～5级中的任何行为；
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；
5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
2、分类干预：根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预：
①病情不稳定患者。若危险性评估为3～5级或有急性药物不良反应和严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
②病情基本稳定患者。若危险性评估为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
③病情稳定患者。若危险性评估为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
④每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助）。
3、健康体检：如果患者做过检查的，将检查结果写在居民健康档案体检表上，如果没有做过检查的，建议家属带领去医院做体检。
慢病医生随访完之后，记录在表4（重性精神疾病患者随访服务记录表）上，然后输机，纸质档案和电子档案要保持一致。
二、重性精神病患者检出率
按照武汉市考核标准，患病率要达到4‰，20xx年我们的患病率是2‰，所以今年要加强对重性精神病人的患病率的.检出。
1、加强与社区居委会残疾人干事的联系，一个季度下一次社区（一共九个社区），检查是否有增加的病人。
2、加强与区疾控中心的联系，密切关注流转的病人。
对于新的重性精神病人，慢病医生要对其进行建档和输机，完善资料。
精神病管理工作计划【篇10】
为落实《促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》和《基本公共卫生服务实施方案》以及相关重大公共卫生服务项目要求，为确保我区重性精神病患者管理项目顺利开展，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。根据卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范》相关规定，结合实际，制定本计划。
一、目标
（一）功能完善的对重性精神病患者管理。
（二）普及精神疾病防治知识，提高对重性精神疾病系统治疗的认识。
二、工作内容
（一）范围：全社区范围内实施。
（二）实施内容
1、培训：按照实施方案和技术规范要求，做好宣传。并做好入户访视工作，了解病人身体情况。收集没有明确重性精神病诊断，但有危险性倾向的人员信息，再建议其立即到专业机构诊断治疗的同时，上报上级精神病防治专业机构。
2、收集确诊病例资料。统计在档的重性精神病患者病例信息。
患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。
用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定的患者，在现用药基础上，必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院；对伴有躯体症状恶化或药物不良反应，应将患者转至上级医院。
5、患者报告：发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。
康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。与病人家属进行交流，发放精神病科普宣传资料，讲解精神病人护理知识，消除社会对精神疾病的歧视和误解。