索赔申请书模板。
申请书可以合理表达传递我们的愿望和请求，使用广泛，我们会变得逐渐习惯频繁的写申请书。如何写出优秀有才华的申请书？请阅读由工作总结之家为你编辑的索赔申请书，请继续阅读本文相关内容！
索赔申请书(篇1)
保险合同编号：
申请日期：年月日
营管处代码：代理人联系电话：
代理人姓名/编号：申请人联系电话：
申请类别(可多选)：□医疗类(amr/hi/hr/phi) □非医疗类□豁免保费类
申请理赔险种(所有保单)：
事故者姓名：身份证/护照号码：
事故原因：
意外适用
意外发生的日期及时间：M.gZ85.COM
意外发生的.地点及经过：
受伤部位及伤势：
请如实填写以下诊疗经过
意外是否报告公安部门?口是口否
若是，请写明事故处理单位名称及地址/联系电话：
疾病适用
本次疾病首次出现症状的日期和描述：
请如实填写以下诊疗经过
既往是否有相同住院病史?若有，请详述：
本次住院过程中有无转院?若有，请详述：
若发生身故，是否已经或将会由法医调查死因?
口是口否
如是，请详述：
若发生身故，尸体是否已经检验或解剖?
口是口否
如是，请将检验或解剖报告副本交本公司。
若身故或发生重大疾病，请列出被保人最后一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。
特别提示：根据20xx年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的会议精神，本公司对之前未按行业规范签订的重大疾病保险合同，将在客户理赔时，按有利于客户的原则处理。
索赔申请书(篇2)
申请人：
性别：
年龄：
身份证号：
住址：_________市_________社区___组______号
电话：
申请人：______公司事实与理由
申请人______系______公司的职工，在工作期间出现工伤。现经______市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的'本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人:
日期：
索赔申请书(篇3)
申请人：xx
性别：x
年龄：xx岁
身份证号：123456789123456789
住址：xxx市xxx社区x组xx号
电话：123456789被
申请人：XX公司事实与理由
申请人xx系xx公司的职工，在工作期间出现工伤。现经xx市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的.本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人:XXX
日期：20xx年X月XX日
索赔申请书(篇4)
申请人：xxx，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在xxxx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hall-title">鼎和索赔申请书篇3
由____投资，由______代理的______工程于__年__月__日地网上公开招标，我公司按招标文件要求投标并中标。
从招标之日起，我公司按程序已缴了保证金28万元。中标公示后，按中标30日内，我公司多次催贵方签订施工合同，超过中标通知书规定时效内，贵方未履行与本公司签订施工合同的责任和义务，也未在时效内提出合理理由和及时返还我方保证金，因此贵方违返了大连市建设工程项目招投标相应规定，因此对我公司造成以下损失：
1、购买招标文件500元；
2、按程序做投标文件及费用30000元；
4、投标保证金28万元利息；
5、做工程预备金300万的利息；
6、班子成员费用（因工期为300天，班内所有管理人员均为年工资）。
项目经理：15万元
技术负责人：12万元
施工员：12万元
带工：10万
放线员：8万
安全员：6万元
质检员：6万元
档案员：5万元
材料员：4.5万元
（1）机械设备费用（包括塔吊、卷杨机、搅拌机、围弯机、切断机等）已签定购买合同，交付定金20万元，违约扣除50%。
（2）钢材已签定购买合同，交付定金40万元，违约扣除50%
（3）脚手架已签定购买合同，交付定金10万元，违约扣除50%。
（4）模板已签定购买合同，交付定金30万元，违约扣除50%。
总计：____元
以上情况属实，请贵方审核。
集于以上原因，我公司经过认真考虑审请贵方将______工程继续由我公司承包施工，若贵方不能将此工程交由我分司承包施工，请贵方对我公司就该工程前期准备所花费的费用给于补尝。
赔偿请求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
索赔申请书(篇5)
申请人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份证号码：*****，电话：***。
申请事项：
支付申请人保险赔偿款XXX元。
事实与理由：
20xx年XX月17日上午9时许，申请人经XX车主XXX许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤XXX（农村户口，在城市连续居住1年以上），经XX医院抢救无效死亡。XX公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与XXX的父母达成赔偿协议，并赔偿XXX的`父母各项费用合计XXX元。根据XXX车主XX与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿XXX父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
此致
中国太平洋财产保险股份有限公司XX支公司
申请人：
年 月 日
索赔申请书(篇6)
案件登录号：
申请事项
住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )
死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保险人姓名
性别
年龄
身份证号码
单位名称
职业
事故经过
事故日期
原因
地点
现状
事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否
事故经过(申请人详细填写)
事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否
事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否
目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否
若是，请具体说明：
申请人姓名
联系电话
与被保险人关系
□ 配偶 □本人
□ 父母/子女□监护人
理赔通知送达地址
邮编
如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领
开户银行
户名(限申请者本人)
帐号
郑重声明：
1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;
2、 本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);
3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;
4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
申请人签字：
年 月 日
投保单位证明：
投保单位签章：
年 月 日
索赔申请书(篇7)
申请人：____________________________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址
申请事项：___________________________________
申请理由：___________________________________
此致
__________（被申请的机关名称）
申请人：_____________
_____年_____月_____日
附：1、物证__________份
2、书证__________份
3、证人证言______份
4、证人姓名、工作单位、住址