医院个人自查报告十一篇。
为了向领导更好地汇报工作,经常会需要我们去写报告，书面报告主要包括工作情况、取得的成效、存在的问题以及今后打算等几个方面。怎么样才能写好一篇报告？经过慎重考虑我们为您选择了一篇不错的“医院个人自查报告”文章，建议您将此页收藏以便随时查看！
医院个人自查报告 篇1
本年度的医保工作在县社保局(医保管理中心)的监督指导下，在院领导领导班子的关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道，根据《安吉县城镇职工基本医疗保险定点机构医疗考核办法》的规定和一年来的不懈努力，院组织医保管理小组对2007年度的基本医院管理工作进行了全面的自查，对存在的问题进行逐一分析并汇报如下：
一、医疗保险基础管理：
1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。
2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。
3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。
4、医保管理小组人员积极配合县医保中心对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。
二、医疗保险业务管理：
1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。
2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。
3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。4严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。
5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。
三、医疗保险费用控制：
1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。
2、本年度门诊人均费用略高于医保病人药品比例控制的范畴。
3、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在20%以内。
4、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。
四、医疗保险服务管理：
1、本院设有就医流程图，设施完整，方便参保人员就医。
2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。
3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。
4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。
5、对就诊人员要求处方外配药的，医生开出外配处方，加盖外配章后由病人自主选择购药。
6、严格掌握医保病人的入、出院标准，医保办抽查10例门诊就诊人员，10例均符合填写门诊就诊记录的要求。
7、经药品监督部门检查无药品质量问题。
五、医疗保险信息管理：
1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，今年医院在人、财、物等方面给予了较大的投入。
2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。
3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。
4、本院信息系统医保数据安全完整。
5、与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒。
六、医疗保险政策宣传：本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。
医院医疗保险自查报告
医疗保险定点医疗机构自查报告
基本医疗保险规定
定点医院医疗保险考核工作总结
医保定点医院自检自查报告（共4篇）
医院个人自查报告 篇2
XXX有限公司成立于20xx年10月，属小型药品批发企业。经营场地位于X号，注册资金310万元，是集药品批发、配送、经营为一体的医药物流企业。主营中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品、中药饮片、保健品及二、三类医药器械等批发配送业务。公司经营医疗器械设有办公室、医疗器械质管科、医疗器械销售科、医疗器械储运科，从事质量管理人员4名：质量管理员1名、内审员1名、验收员1名、养护员1名，医疗器械专库面积210㎡。
公司于20xx年1月取得了《医疗器械经营企业许可证》，在医疗器械经营管理方面严格执行《医疗器械监督管理条例》和《医疗器械经营管理制度》相关的规定要求。对所经营的医疗器械产品进行全方位、全流程质量监控，保证消费者的用械安全。日前，针对换证工作，我公司按照要求积极准备，并进行严格的自查。先将自查情况汇报如下：
（一）机构与人员：
1、公司设有合理的组织架构（详见附表《XX有限公司组织机构设置与职能框图》）。
2、XX有限公司法人及企业负责人XXX，熟悉国家有关医疗器械监督管理法规，规章并具备相应的专业知识。
3、公司设有质量管理科，负责对产品采购审核、入库质量验收、储存养护管理等流程进行监控；对所经营的医疗器械按时或不定时的收集质量标准和国家的有关技术标准，并指导公司业务购进和质量验收；对公司制定的《医疗器械管理制度》执行情况进行检查和考核。从而保证了公司经营质量安全实施有效的监控。
（二）经营场所与仓储设施情况
1、公司具有与经营规模和经营范围相适应的相对独立且集中的经营场所，且具有产权。经营面积300㎡，环境整洁、明亮、卫生，并配备有办公桌椅、电话、文件柜、电脑等办公设备。
2、公司医疗器械库相对独立与经营规模和经营范围相适应，仓库面积达210㎡。
3、仓库内整洁卫生，墙壁、顶和地面平整、干燥、无脱落物，门窗结构严密并设置必要的地垫和货架；设置有符合安全要求的照明设施；消防和通风设施；设有避光、防尘、防虫、防鼠、防潮、防污染等设施；设置有需阴凉、冷藏的设备及温湿度监测仪和温湿度调控设备。公司仓库划分了“五区”并实行色标管理：待验区（黄色）、合格品区（绿色）、不合格品区（红色）、发货区（绿色）、退货区（黄色）。另外还有效期产品明显标志。
4、库房周围环境整洁、干燥、无积水、无粉尘、无污染与办公生活区隔离。
（三）制度与管理
1、公司制定了符合自身实际的管理制度并严格执行，质量管理制度包括企业组织机构和有关人员的`管理职能；首营企业、首营品种审核制度；效期产品管理制度；产品售后服务制度；产品采购、验收、保管（养护）、出复核和销售管理制度；不合格产品管理制度；退回产品管理制度；质量跟踪管理制度；不良事件报告制度；质量信息收集管理制度；质量事故报告制度；计量器具管理制度；质量问题查询投诉管理制度；教育培训管理制度；安装维修管理制度；售后服务管理制度；卫生和健康状况管理制度；用户访问联系管理制度；计算机管理制度等。
2、公司质量科收集了和保存了与经营有关的医疗器械法规、规章以及所经营产品有关的使用标准或相关的技术材料。
3、公司建立有真实、全面的质量管理记录，以保证产品的可追溯性。质量管理记录包括：医疗器械首营企业、首营品种审核记录、产品购进、验收、保管养护、出库复核和销售记录；温湿度记录；出入库单据；不合格产品、退回产品、质量信息、不良事件、质量事故、查询投诉的报告及处理记录；效期管理、售后服务等环节的质量跟踪管理，始终保证产品的可追溯性。
（四）购进与验收
公司购进医疗器械严格按照医疗器械购进制度的规定和程序进行。对供货单位、购入产品合法性严格审核，与供货单位每年签订质量保证协议，并明确质量条款。购进药品均有合法票据，并建立了购进记录，票、帐、货相符。
对购进的医疗器械，验收人员熟悉公司所经营产品的质量性能，并根据有关标准、原始凭证及质量验证方法逐批验收，同时还对医疗器械说明书、标签和包袋标示以及有关证明文件、合格证和随机文件进行检查，验收合格后方可入库储存销售，对于质量异常、标签模糊的医疗器械予以拒收。医疗器械质量验收要有验收记录。验收记录记载有到货日期、供货单位、品名、规格型号、数量、注册证号、生产批号、生产厂家、质量状况、验收结论等内容，验收记录要保存至产品有效期后2年。另外，售后退回产品，验收人员按进货的规定验收，并注明退货原因。
（五）储存与保管
1、医疗器械按规定的储存条件和要求分类存放，储存中做到：效期产品专区存放，一次性无菌类与其他医疗器械分开存放，医疗器械与非医疗器械分开存放；医疗器械与仓库地面、墙、顶之间要留有相应的距离或隔离措施；医疗器械按产品分类相对集中存放；有温湿度储存要求的医疗器械按其温湿度的要求储存与相应的储存区域或设备中。
2、库内产品摆放有明显的状态标识，状态标识实行色标管理，分绿、黄、红三色：合格品为绿色；不合格品为红色；待验或销售退回为黄色。
3、储存保管中发现质量问题，悬挂明显标志并暂停发货，并尽快通知质量科予以确认，并按确认意见处理。
（六）出库与运输
1、产品出库时，保管人员按照销售单或配货凭据对实物进行质量检查、数目、项目核对，正确无误后方可发货出库。如发现质量问题，应停止发货，并上报质量部门处理。
2、运输医疗器械时，针对运送产品的包装情况、道路状况和运输工具，采取相应的保护措施，防止产品在运输过程中产生质量问题。在运输有温度求的产品，采取相应的保温或冷藏措施。
（七）销售与售后服务
1、公司根据有关法规、规章的要求，医疗器械应销售给具有合法资质的单位。不经营未经注册、无合格证明、过期、失效或淘汰的产品。
2、销售医疗器械开具合法票据，并按规定建立销售记录，做到票、账、货相符。销售记录包括：销售日期、客户名称、产品名称、销售数量、生产单位、型号规格、生产批号、开票业务员等内容。销售记录要保存至产品效期后满2年。
3、因特殊原因需要从供方直调给用户的医疗器械，公司需对产品质量进行确认，并做好相关的记录。
4、公司定期收集质量信息，及时上报、处理和反馈。对已销售产品如发现质量问题，要及时召回。并上报药械监管部门，并做好相关记录。
5、公司按国家有关医疗器械不良反应报告制度的规定和公司相关的制度，及时收集由本公司售出医疗器械的不良反应事件情况。如发现经营的产品出现不良事件时，按规定及时上报有关部门。
6、对质量查询、投诉和销售过程中出现的质量问题查明原因，分清责任，采取有效的处理措施，并做好记录。
医疗器械自查报告
根据市局要求，我店对20xx年度的医疗器械日常的经营活动，进行了严肃认真的自查，现将自检自查情况汇报如下：
1、在医疗器械购销存管理中，我店严格按照GSP的管理，医疗器械备案管理执行，制定管理制度对购进的医疗器械所具备的条件及供货商所具备的资质做出了严格的规定，保证医疗器械的质量和使用安全，杜绝不合格医疗器械进入药房，保证医疗器械的合法与质量，认真执行验收制度，确保医疗器械安全使用。加强医疗器械的质量管理，有专管人员做好日常的医疗器械的维护工作，如有医疗器械不良事件发生，及时做好记录，迅速上报市药监局。
2、按照医疗器械经营质量管理规范要求，实行医疗器械分区管理，标志明显。对购进的器械的外观性状以及内外包装。标签。说明书标示等内容进行了详细检查。不存在使用过期、失效、淘汰的医疗器械的情况。医疗器械的储存严格按照医疗器械说明书和标签标示的要求完成。
3、根据GSP的管理要求，制定了医疗器械相关的管理规章、制度；完善医疗器械购进、销售、验收等记录，对发现的问题立即制定整改方案并实施。通过这次自查活动，我店认真学习医疗器械规范经营使用行为，加强店员学习医疗器械管理制度，增强业务知识，提高整体水平。在以后工作中，我们将会进一步完善各项经营管理制度，提高经营管理水平，保证医疗器械经营安全。
医院个人自查报告 篇3
医院作为一个人们生命健康的守护者，其消防安全问题一直备受关注。为了加强医院的消防安全管理工作，我院进行了全面自查，现将自查情况报告如下：
我院对医院各个区域的消防设施进行了检查。在检查过程中发现，医院各楼层消防设施完备，包括灭火器、消防栓、疏散指示灯等配备齐全，并经过定期维护保养。消防门、消防通道的设置合理，保证了患者和员工的安全逃生通道畅通无阻。同时，消防设施的使用说明和操作规程已经张贴在明显位置，保证了医院内人员熟悉消防设备的使用方法。
我院对医院内人员进行了消防培训。通过组织消防演练和培训课程，提高了医院员工的消防安全意识和应急处理能力。医院员工已经掌握了正确使用灭火器、疏散逃生的方法，提高了应对火灾事件的能力。同时，医院还建立了应急救援队伍，定期组织模拟演练，保证了医院火灾突发事件的快速处理和紧急疏散。
我院对医院消防安全隐患进行了排查和整改。在自查过程中，我们发现了一些消防安全隐患，如电线老化、堆放杂物、消防设施被遮挡等问题。我们立即对这些隐患进行了整改，确保了医院内消防安全隐患的及时处理。同时，我们还对医院内消防设施的规划和布局进行了优化，增加了灭火器的数量和分布密度，提高了医院火灾的扑救成功率。
我院对医院的消防安全管理制度进行了完善。通过审查和修订现行的消防管理制度，我们增加了医院内的消防安全管理规章制度，加强了火灾事件的预防和反应处理，进一步提高了医院的消防安全水平。我们还建立了消防安全档案系统，建立了消防安全台账，对医院的消防安全管理工作进行了定期检查和评估，确保了医院消防安全管理工作的持续性和稳定性。
通过本次自查报告，我院认真总结了医院消防安全管理工作的现状和存在的问题，提出了相应的整改措施和改进方案，为进一步加强医院的消防安全工作提供了有力的依据和指导。希望医院全体员工共同努力，保证医院内的消防安全能够得到有效保障，确保每一位患者和员工的生命财产安全。愿医院内消防安全工作不断提升，为广大患者和员工带来更加安全的就医环境。
医院个人自查报告 篇4
医院收费室自查报告
【篇1：自查自纠报告医疗收费】
自查自纠报告
自接到蒙阴县卫生局《关于进一步规范医疗服务行为和收费管理的通知》后，我院成立了院长为首的自查自纠领导小组，对医院的医疗服务行为和收费标准进行了认真自查，现将自查情况汇报如下：
一、对医疗服务行为的自查
1、医院的一切收支都由财务科统一管理，认真按照财务制度执行，不存在任何科室和个人私自乱收费行为，不存在小金库。
2、经自查，未发现药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成。
3、医务人员没有接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请的行为，不存在接受企业或个人给予的回扣等不正当利益。
4、不存在“打急救电话提成”或“介绍病人提成”的方式，拉拢病人就医，我院严格按照病人的自愿行为进行医疗服务。
二、严格执行药品集中招标采购政策及药品“零差率”政策。
我院成立了药事委员会，严格按照医改政策，所有药物的购进实行集中招标采购政策，药物的销售一律按照“零差率”执行，对村卫生室也是按照零差率销售，不收取任何费
三、严格执行收费标准，公开收费项目及标准，提高收费透明度。 1、我院收费价格严格按照《临沂市非营利性医疗机构医疗
服务项目试行价格》的标准执行，不存在自立项目、分解项目、提高标准等违规乱收费的行为，收费项目及标准统一由财务科严格管理。
2、我院制作了医疗收费项目及价格公示栏，严格执行住院
费用清单制度和查询制度，提高了收费透明度。
四、严格管理预防接种行为。
预防接种工作是我院重要工作之一，此项工作由专人管理，定期对业务人员进行培训，严格按照免疫程序、疫苗使用指导原则科学地开展预防接种工作。
1、接种一类疫苗，严格按照政策执行，不存在诱导行为，保证适龄儿童享受到免费接种第一类疫苗的优惠政策。
2、接种第二类疫苗始终坚持自愿的原则，严格执行收费标准，认真进行登记。 五、存在的不足之处及整改措施
不足之处：
1、病人查询制度执行不够完善，未设查询工具，查询需通过收费室，所以查询过程繁琐。
2、少数疫苗接种知情告知内容填写不全，如无监护人签名
3、少数疫苗报废未按《一类疫苗报废管理办法》进行报废手续。
整改措施
1、设立查询服务台，完善查询制度，进一步提高收费透明度。 2、进一步做好受种者或监护人接种疫苗品种、作用、禁忌、不良反应、注意事项等知情告知工作。
3、严格按《一类疫苗报废管理办法》完善报废手续。
【篇2：医疗服务价格自查报告】
医药卫生服务价格自查报告
根据市发改委、市卫生局转发《关于开展全国医药卫生服务价格大检查的通知》的通知要求，我院对目前医药卫生服务价格进行了自查，现将自查情况汇报如下：
一、领导重视，认真开展自查工作
在全省推进医药卫生体制改革工作会议后，我院立即成立了由院长任组长，副院长任副组长，各科主任、护士长为成员改革工作领导小组和国家基本药物价格监管工作领导小组，进一步完善了医院药事管理委员会机构及职责。接到医药卫生服务价格后，院领导及时审阅，切实领会精神对自查工作进行了明确要求，要求药剂科、微机室负责人对医院药品、耗材销售价格进行了逐一核对，财务科负责人对医疗服务价格进行了审查，确保我院医药卫生服务价格准确无误。
二、医药卫生服务价格严格按照标准执行收费
经自查，我院医疗收费价格始终按照《非营利性医疗机构医疗服务项目指导价格》的要求在严格执行，全院统一收费，无自立项目、无自定标准收费、无分解项目收费。血液及血液制品价格以省血液中心的价格为准，无擅自提高价格、自立项目收费。一次性医用卫生材料的收费坚持按规定价格标准执行，定期或不定期进行抽查，在电脑上统一将一
次性材料单独标识出，进行一次性材料的统一管理。通过电子大屏幕以及科室公示牌将部分医疗价格收费及药品实行明码标价，并执行公示收费。 目前我院医药卫生服务价格主要按以下标准严格执行： 我院严格执行药品零差价。
未发现我院存在医药卫生服务价格乱收费现象。
明水县中医院
【篇3：医院价格管理自查自纠报告】
滨州市滨城区市立医院价格管理
自查自纠总结报告
为全面推进医药购销领域的突出问题，加强内部价格管理工作，促进医药卫生事业改革和发展，维护患者的合法权益，根据卫生部与国家中医药管理局《医疗机构内部价格管理暂行规定》精神，结合本院实际，开展了自查自纠工作，现将工作开展情况总结如下：
一、建立健全组织领导
为加强我院药品诊疗项目价格管理工作的领导，我院下设物价办具体负责日常工作，确保我院内部价格管理工作能够很好的落实。
二、动员教育，提高认识，营造氛围
我院紧紧围绕弘扬社会主义荣辱观，营造“守法、公平、诚信”的社会环境，多次组织院委班子会、全院干部职工大会学习贯彻落实省市区有关药品诊疗项目价格管理工作的相关文件精神，并利用宣传栏等形式大力宣传药品诊疗项目价格管理工作的目的意义，同时积极开展法制教育和警示教育，以案示法，增强医务人员的法律意识和廉洁行医意识，形成加强行风建设，树立行业新风的良好氛围。促进反对价格违法行为，结合廉政文化建设，使广大医务人员进一步明确价格管理工作的意义、能自觉抵制违反省市区价格管理相关文件精神的行为、使群众在“看病难，看病贵”上真正能得到实惠。
另一方面，为切实抓好相关制度的落实，我们还借助社会群众
的力量加于监督，在院内设立意见箱、投诉电话；并利用一楼候诊大厅电子屏滚动屏幕对工作人员进行行风警示；各科室还设工作人员简介栏，便于群众监督。广泛宣传各级管理部门有关医疗机构价格管理的法律法规，提高了积极参与价格工作的自觉性和主动性，在全院营造了良好的氛围。
三、明确治理重点，真抓实干，确保实效
医院内部价格管理工作与人民群众切身利益密切相关。根据相关文件精神，我院将内部价格管理工作列为现阶段工作的一项重要内容，为扎实抓好这项工作，我院重点实施了“四严”措施。 (一)严把进药关。一是严格实行药品、耗材上网采购制度。药品专职采购人员必须执行网上采购制度，在同等条件下，应优先采用质量好、价格低的药品及耗材。二是落实药品采购管理制度。各科需使用新药品、耗材时，应向管理小组申请。管理小组根据实际随机抽取若干成员对新增品种进行审核，由院长批准签名后采购人员方可购用，
(二)严把用药关。为规范临床合理用药，发挥价格管理工作领导小组作用，明确药品购进院领导签字同意，从而在采购品种上加以限制，任何人不得随意接收药品进入药房或直接与药品推销商进行交易。在医药购销程序上实行采购、质验、药品付款三分离制度，各司其责，避免了药品购销中不正之风和不规范行为发生；在采购渠道上严格控制，强化了药品采购中的互相制约机制，加强对开方用药的评估、监督、检查，规范医务人员用药行为。
(三)严把处理关。我院在查处违纪违规问题上，重点突出一个“严”字。如在《加强行风建设实施制度》中明确提出：1、以医谋私，利用人事调配、验证、发证、基建等工作之便”，私收回扣的，除责令退还外，扣发工资或奖金至所收金额5倍，年度考核按不合格评定；第二次违反，并处理待岗学习1个月。2、私自加大处方，增加病人负担的，发现一例，扣发奖金200元，并当面向病人及其家属道歉，退回款物。3、在采购物资、药品和购置医疗设备中私收回扣或接受送礼者，追缴钱物，并视情节予处理。
通过狠抓“三严”措施的落实，我院内部价格管理工作有了明显的成效，这些措施制度的实施，降低了病药品费用，减轻了病人的经济负担。下一步我们将畅通信息渠道，加强交流学习，开拓创新，切实做好价格管理工作，始终把维护人民群众利益放在首位，减轻病人的经济负担，进一步缓解人民群众“看病难、看病贵”等问题。
四、采取有效措施，扎实推进治理专项工作
治理专项整治是一项长期任务，必须坚持长抓不懈，在坚持集中专项治理的同时，我们重在建立健全长效机制，从思想上、制度上和源头上强化防控措施的落实。
1、以深入开展“三好一满意”活动为抓手，完善制度防控机制。我院突出“质量、安全、服务、费用”四个重要方面，以减轻群众不合理医药费用负担为重点，严格落实“合理检查、合理用药、合理治疗”诊疗规范，推行医疗服务收费清单制；推行医院药品用量动态监测、医生不当处方公示点评制度和医德医风档案制度。规范院财务制度和规范医务人员的收入分配制度，进一步规范医疗服务和收费行为，让患者明明白白就医、明明白白消费。
2、以全面推行政务公开、院务公开为手段，强化监督管理机制。我院全面实行院务公开制度，完善医疗服务信息公开制度，及时向社会公开医疗服务项目及收费标准、药品及医用耗材价格、医疗服务流程，接受群众监督、社会监督。
五、存在问题
我院内部价格管理工作总体进展顺利，医务人员能严格按照相关制度要求自觉节制行
为，但仍有个别医务人员认为价格管理工作是领导及某些部门的事情，与己无关。今后我院将进一步加大宣传力度，改善服务，提高内部价格管理水平和质量。
滨州市滨城区市立医院
医院个人自查报告 篇5
桥头镇中心小学教育规范管理自查报告 我校是桥头镇的龙头学校，现有教学班23个，教职工56人，在校学生1157人。 近年来， 在基础教育持续发展的新阶段、新形势下，我校一手抓管理，一手抓质量，加强依法管理、自主管理、创新管理，使学校建设得到了加强。深入推进素质教育，提高教育教学质量，切实规范办学行为，优化育人环境，向管理要质量和效益。现将我校一段时间来规范管理工作汇报如下：
一、组织管理：建章立制，强化规范意识。
“育人为本，质量第一，突出特色，全面发展；对学生的一辈子负责，促进每个学生最优发展”是我校的办学思想，也是引领我校发展的教育管理观念。
1、管理要规范，制度是保障。学校有长远的教学规划，制定了教育、教学、财务、教师、学生、后勤、安全等各项管理制度，并把管理制度汇编成册。这一系列的制度的制订和落实，使得学校师生不敢越“制度”之雷池，走不“法”之路，使学校各项工作运行有序，上行下效，信息通畅，良性循环，使得学校管理一年一个台阶。
2、按照县局统一安排，严格预算管理，加强了公用经费管理力度，增强教育资金使用透明度。推行节约型学校建设，严格控制学校经费支出过大和比例失调，实行学校财务监管与校长业绩挂钩制。财产管理制度健全，每学期按上级部门的要求对学校各类财产进行登记造册，定期清查、检修、维护、上报。坚持勤俭办学，没有铺张浪费。
3、制订建立和完善了行政和校务会议制度，凡重大决策，必须经集体讨论通过，保证科学民主决策。坚持民主管理，推行校务公开。实行校长负责制，岗位责任制。充分发挥教代会职能，定期召开教代会，向代表汇报阶段工作，对学校章程、用人制度、分配制度等方面的改革和考核奖惩方案等重大决策广泛征求意见，交教代会讨论、表决通过后执行。汇报一阶段学校经费的收支情况，同时充分听取教师的心声，悦纳教师的意见和建议。
4、建立健全教师业务、教学、校产等各类档案，合理分类，装订整齐，有专人负责，有一套管理制度和规定，充分发挥了档案室的效能。
二、校园文化管理教育：营造优良的育人环境。
1、创建平安、文明、和谐的校园。全校教师与学生用心呵护着校园中的一草一木，努力创建绿树成荫、鸟语花香的特色校园。全校上下努力用实际行动实现净化、绿化、美化、人
文化校园，以健康向上、优美、整洁的校园环境陶冶学生情操，用优良的人文环境熏陶学生的心灵，使学校成为精神文明建设的窗口。因我校正在完善基建中，所以在氛围创设上还显不足，我们设想在新校舍竣工投入使用后，带着孩子们书写校园警示语，收集名言警句张贴在墙，用彩笔让每一堵墙都开口说话，发挥出育人功能，让孩子们在和谐的文化氛围中体现出主人翁姿态。
2、牢固树立安全教育，预防为主的方针，抓好安全教育，增强安全意识。建立健全了安全工作管理制度和“一岗双责”责任制度，同时制定了校园安全突发事件应急预案，层层签订了安全工作责任状，确保安全工作时时处处有人管。定期对校舍、设施进行安全检查，及时消除安全隐患。通过教师会议、国旗下讲话、班会、印发告家长书、组织师生观看交通安全、消防安全、禁毒宣传版面和影像资料、板报宣传等渠道，加强对全校师生的安全宣传教育，大大提高了师生的安全意识和自我保护能力。每学期请派出所同志和法制副校长来校作专题讲座，增强了师生的法制观念、道路交通安全、消防安全和自我保护的意识。精心制定防险救灾应急预案，并定期进行逃生演练。开展学生常见病及流行性传染病的宣传教育防治工作，在甲流严峻时期，值周日老师每天做好晨检午检工作，并做好台帐资料，发现异常情况及时记录处理。到目前我校未发生一起安全事故。
3、重视体艺教育，开展社团建设。每一学年我校都会举行艺术节、科技节、运动会等活动，在确保学生每天体育锻炼一小时的同时，注重培养学生健全的人格、强健的体魄，提高综合能力，培养学生适应社会生存与发展的能力。本学期我校又开展了读书节活动，让全校学生参与到活动中来，通过“换书交流”和“读书节征文”等形式，强烈地激起了孩子们的好奇心和求知欲，直接调动了孩子们的读书兴趣，做到课内与课外巧妙结合。“燕山燕”文学社的创立大大激发了学生参与社团活动的兴趣，树立了写作的信心。鼓乐队活动丰富了学生的业余生活，展示了学生积极乐观全面的精神面貌。
三、教师管理：着力打造一支具有凝聚力的师资队伍。
1、严格执行教师资格制度，加强教师继续教育管理，建立健全继续教育各项规章制度，提高教师队伍整体素质，促进教师全面健康成长。积极鼓励教师自我发展，鼓励教师学习教育理论、教育技术，在不断学习、自我“充电”的过程中，逐步提高实施素质教育和实践课程改革的能力和水平。我校采用多种方式促进教师的专业发展：①全面推进教师继续教育工程，鼓励教师通过参加函授、自考等途径，提高学历层次。现我校教师学历100%达标，其中
26位青年教师取得本科学历，占全校教师的46%。②实行“青蓝式程”计划，发挥校骨干教师的引领和辐射作用，让骨干教师在引领中进一步提升自己，让青年教师在榜样的感召下找到目标，让教师在互帮互助中实现双赢。③有序有效地开展校本教研。学校制定了教师备课、上课、听课、作业布置和批改、考核评价的基本要求，学校每周教研组活动，围绕校本培训方案主题进行培训。
2、教师队伍的建设更多的是在直面问题的同时给予肥沃的土壤和良好的氛围助其迅速成长。学校立足校本，开展扎实有效的校本培训，以课题为龙头，加强理论学习，促进知识的更新与观念转变，落实课堂研究，与专家对话、互动，在行动研究中反思、不断提升教学水平，真正实现了教研、科研的整合。一直以来，我校教师论文、案例撰写率高，获奖率高。今年我校有26人次论文、案例获县级奖，3个课题结题，6个立项。
四、德育管理：以德为首，注重习惯养成。
1、建立以校长为首的德育工作领导小组，树立全员育人思想，形成人人抓德育的氛围。学校强化德育工作的制度管理，根据计划、制度定期督查，坚持教育与管理相结合，严肃校风校同纪，使自律与他律、内在约束与外在约束有机地结合起来。
2、建立德育基地，有效开展德育工作。我校是县税务局指定的“少年税校”，税校征文、黑板报比赛、有奖知识竞赛等活动的开展，提高了学生的税收意识，增强了学生作为主人翁的自豪感和责任感。
3、重视学生心理健康辅导。学校设有专门的心理健康辅导室 ，6位教师考取心理健康辅导员资格。三四年级每学期一节、五六年级每学期两节心理健康辅导课。
4、切实加强师德师风建设，加强班主任队伍建设，实行“全员育人、全程育人、全方位育人”。结合实际制定了校本师德规范，并将师德规范纳入考核奖范畴与奖金挂钩。广泛开展形式多样的师德建设活动，实行“师德失范”和“安全责任事故”一票否决制。杜绝歧视、侮辱、体罚和变相体罚学生的现象，广大教师尊重学生人格，注重维护学生的合法权益。学校老师无私地为学困生耐心辅导，不计较报酬，教师中没有有偿家教现象。
5、养成训练规范化。加强行为规范教育，遵循“高起点、严要求、经常抓”的原则，强化学生的行为习惯养成训练，切实有效地贯彻《小学生守则》和《小学生日常行为规范》，严格要求，严格训练，使学生逐步达到行为规范的要求。制定了班级常规管理考核机制，建
立行政值日和学生监督岗相结合的双线检查考核队伍，按照统一要求，对班级常规工作进行逐日量化考核，根据考核评比结果评选“文明班级”、“文明学生”。
五、教学管理：执行规范不折不扣。
1、严格执行课程方案，坚持按规定开齐开足课程，不随意增减课时；坚持按课程标准要求教学，不随意提高或降低教学难度；坚持按教学计划把握进度，不随意提前结束课程和搞突击教学；坚持按规定的要求考试，不准随意增加考试次数。学校校级领导及中层干部按要求兼课。
2、严格执行国家规定的作息时间，确保学生每天1小时的锻炼时间。我校学生每日在校参加教育教学活动的时间不超过6小时。严格执行节假日放假通知，不占用课余和节假日等时间安排学生集体补课或上新课。严格控制作业量，
一、二年级原则上不留书面家庭作业，其他年级书面家庭作业量不超过1小时。严禁教师私自订购其他辅助练习资料。扎实开展阳光体育运动和体艺大课间活动，确保学生每天体育活动达1小时。努力使校园成为孩子们生活、学习的乐园。
3、坚持实行按学生户籍所在地划片招生，免试、就近入学的原则招生，确保服务区适龄儿童全部入学接受义务教育。招生后，按照新生户口来源，性别等因素编班，班主任抽签的办法进行分班。整个招生及编班过程做到公开、透明、规范，并进行公示。没有一个流生，不留级，不开除。自2005年以来，我校各班班额均控制在45人以内。
4、严格执行教学常规，以教学“五认真”的要求规范教学行为。制定教学常规检查方案，每学期四次进行教学常规检查，并记录在案，做为评选教学优秀教师的凭据。全体老师对照方案，能精心备好每一堂课，全力上好每一堂课，细心批阅每一次作业，有效组织每一次测评，认真参加每一次教研活动。
5、利用学校图书室、实验室的资源，加强实验器材、图书的流通率。学校在缺专职教师的条件局限下，严格要求兼职教师认真上好每一节科学课，认真做好每一次科学实验。与各班图书角相融合，加强学校图书流通率，扩大学生的阅读面。
六、质量监控管理：重视学生个体差异，轻负担，高质量。
1、建立教学质量检测体系制度，严格规范日常考试。严禁公布学生考试成绩及按成绩排列名次。对学生实行多元化的评价，既有过程性评价，又有终结性评价。家长参与评价，又有学生之间的互评。学业检测与素质报告单等级记分制的实施，完全摒弃了以往教师的单一
评价和结果评价，不以考试成绩和升学率作为衡量教育教学工作的唯一标准。学校没有办特色班、兴趣班、实验班。
2、做好学困生帮扶工作。积极开展爱生帮困行动，认真制定学困生转化方案，建立学困生档案，积极探索转化途径。
七、特色教学：根据实际，利用有利条件提高办学特色。
1、重视青年教师专业的成长和教育创新。举行教师会课比赛、命题评比、基本功比赛等活动，提高教师的教育教学水平，不断创新，与新思想新理念接轨。
2、与社会、家长相结合，创办“三位一体”教学模式。每学年一次向家长公开教学，提高学校知名度，让家长参与到教师的考核中来。
3、鼓励教师发挥自身优势，开通个人教学博客。我校叶菁芬、叶洁、丁艳影、吴益如等老师的博客参加了学区优秀博客展示活动，叶菁芬老师在活动中作经验交流。
4、几年来，我校先后被评为“先进教科研学校”、“先进校本基地”、“四项教学规范达标”市优秀学校，语文组被评为“先进教研组”。
通过自查，我们意识到规范办学行为，责任重大，意义深远。尽管我们在工作中做了一定的工作，取得了一些成绩，但与县规范管理的要求还存有差距，工作中还存在一些不足。
1、因为师资的局限，学校部分课程虽已开足，但不能有效地落实下去。科学课缺专职教师，科学实验不能科学合理地进行操作。综合实践活动还流于形式，教师全面开展活动的意识还较薄弱。
2、德育工作持续不断地开展，但很难与社会这个大环境相融合；家庭教育与学校教育难以统一也为学校的德育工作的开展带来困难。
3、随着教师年龄的增长，职称的评定，教师参与校本教研的积极性有所降低。
下一步我们将针对学校存在的问题，按教育规范管理的评估细则，进一步落实各项工作，努力办人民满意的教育。
医院个人自查报告 篇6
**市中医医院环境保护自查报告
为落实《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省环境保护大检查方案的通知》要求，**市中医医院扎实认真地组织开展了自查工作，现将自查有关情况报告如下：
一、单位基本情况
（一)医院概况 ***中医医院位于**市**区***路*号，为综合性三级甲等医院，由位于**市**区东大街原中医医院整体搬迁而成。医院法人代表为***，邮编号:***。医院现占地面积55亩，业务用房面积万余平方米，设有床位800余张。我院成立了由院长任组长、分管后勤副院长、总务科长为副组长，医务科、护理部、感染科、放射科和总务科相关人员为成员的环境管理机构，建立了环境保护管理制度，靠实了环境保护责任。地理位置图见附图1。
（二）项目概况
医院新建门诊楼、住院部、康复楼、医技楼、辅助用房等基础设施和医院污水处理站等公用设施，面积为立方米，医院现设有临床、医技和行政职能科室68个，门诊诊室34个。总平面布置图见附图2。
（三）业务开展及排污节点 **市中医医院为国营性医疗机构，主要开展内、外、妇、儿、骨伤、血液病、肛肠、心脑、脾胃、肺肾、肿瘤、针灸推拿、康复理疗、五官、皮肤病、重症监护、血液透析、急危重症抢救等中医医疗及中医非药物传统保健业务。其污染物为医疗和生活废水、锅炉废气、生活垃圾、医疗固体废弃物、放射性污染及噪声污染。排污节点图见附图3。
（四）主要环保设施 医院环保设施有污水处理站、麻石锅炉除尘器，医疗废弃物储存间，安装了放射物隔离门、隔离窗，噪声消声器。污水处理站工艺为“格栅井+曝气调节池+a/o反应池+接触消毒池”。设计日处理水量200m/d，实际处理水量约180m/d。锅炉除尘选用麻石水膜除尘器，处理烟气量m/h，除尘效率大于95%，脱硫效率约为30%。烟气经除尘脱硫后通过35m钢制烟囱排放。医疗废弃物储存间建筑面积30m，可以满足医疗废弃物堆集。 二、医院自查情况
（一)医疗业务政策执行情况
我院医疗业务、医疗设备、后勤保障设施均符合产业结构调整目录。
（二）建设项目环境影响评价制度执行情况
根据《中华人民共和国环境影响评价法》及国务院《建设项目环境保护管理条例》中的有关规定，我院委托兰州交通大学环境影响评价所对该建设项目进行了环境影响评价，2333 于2008年12月编制了《**市中医院整体搬迁建设项目环境影响报告书》（以下简称《报告书》）。甘肃省环境保护局对报告书进行了批复（甘环自发[2018]139号），2008年12月20日甘肃省环境工程评估中心在兰州主持召开了《报告书》技术评估会，会后环评单位按照专家组评审意见对《报告书》进行了修改完善，然后报评估中心进行了技术评估。庆阳市环境保护局对环境影响报告书进行了批复（庆环评发 [2014]53号），同意该项目运行。 (三）试运行、“三同时”制度和建设项目竣工环保验收、审批情况 2013年12月23日**市环境保护局对**市中医医院整体搬迁项目试运行进行了批复（庆环函（2013）165号），我单位严格执行“三同时”制度，各项措施有序进行，执行结果均达到相关标准。建设项目竣工环保验收、审批正在积极报批之中。
（四)主要污染物及特征污染物达标排放情况
医院病区与非病区污水分流排放，医疗废水经消毒等预处理后排入污水处理站，生活污水经化粪池预处理后排入污水处理站，主要污染物为ph、codcr、bod5、粪大肠菌群。经污水处理站处理后,codcr≤60mg/l、bod5≤20mg/l、≤20mg/l、氨氮≤15mg/l、ph6-9、总大肠菌群数≤500个/l，污染物的排放浓度可以达到《医疗机构水污染物排放标 准》（gb-2005）排放标准。
大气污染物主要为锅炉废气，烟气经除尘脱硫后通过35m钢制烟囱排放。颗粒物排放浓度72mg/m，so2排放浓度380mg/m，so2和烟尘的浓度低于《锅炉大气污染排放标准》（gb-2014）在用锅炉排放标准。
噪声源主要来源于锅炉鼓风机、引风机、循环水泵、制氧站等。对以上噪声源采取的措施为：高噪声设备，置于密闭的房间内，并采取减震措施；风机间门窗采用隔声门窗，墙上安装通风消声器；循环水泵机组安装在水泵间内；电机为低速电机，并设置防震基垫。采取以上措施后，院区昼夜间噪声均可达到《工业企业厂界环境噪声排放标准》（gb-2008）要求。
放射性发生设备购置都经过正规销售渠道，正规厂家生产，正规工程技术人员安装调试，装置的射线发生和散射线符合国家防护要求。观察窗为铅玻璃，机房门采用铅板衬里，工作人员基本实现隔室操作。另外，放射诊疗工作场所的入口处设置放射性警示标志以及安全告知标牌，提升病人的防护意识。
各污染物排放监测数据见附件4 （五)环保设施稳定运行情况
我院按照环评文件和批复要求，新建污水处理站、医疗废弃物暂存室，安装锅炉除尘脱硫装置、放射物隔离门窗、33 噪声消声器。同时对污水处理站等环保设施安排专人轮班管护，填写污水处理设施运行记录、大气监测记录、医疗废弃物回收记录。目前，各项环保设施运行良好。
（六）危险废物和工业固体废弃物处理处置情况
我院固体废弃物主要为生活垃圾、医疗垃圾、污水处理站污泥、锅炉炉渣。生活垃圾、污水处理站污泥及锅炉炉渣由庆阳市环卫局清理部门定时清运，医疗垃圾由我院暂时收集，交由庆阳市医疗废弃物处理中心处置。
（七）排污申报登记、排污许可证和排污缴费执行情况 我院排污已申报登记，但旧的排污许可证已过期，新排污许可正在申办中，每年排污费根据排污核定通知书均按时交纳。
（八）对饮用水水源保护区、自然保护区、国家重点生态功能区等环境敏感区影响情况
我院位于**市区，远离饮用水水源保护区、自然保护区、国家重点生态功能区等环境敏感区。医疗及生活污水均经过污水处理站处理排放市政污水管网，符合环境影响评价及批复要求。
（九）环境安全隐患防范、环境风险识别及应急预案制定情况
我院详细、合理、科学的编制了环境事故应急预案，确保了该预案体系具有可操作性、实践性。库房储备了防护服、篇2：医院环境保护工作总结
医院环境保护工作总结
为保障人民群众的身心健康，保护自然和生态环境，我院高度重视环保工作，坚持全面协调的可持续发展观，认真抓管理，层层抓落实，使医院环保工作逐步走向规范化道路，现将我院环境保护的具体工作总结如下：
一、机构健全，领导重视 1、为了确保环保工作卓有成效，我院专门成立了以院长为组长，相关职能科室负责人为成员的医院环保工作领导小组，指定医院后勤具体实施，多次召开会议，学习上级文件精神，讨论制定具体的实施方案，明确责任，层层落实到人，确保此项工作无遗漏。 2、为了贯彻党的“可持续发展”的战略方针，团结《全国环境宣传教育行动纲要》，落实县委、县人民政府对本辖区环境质量管理职责，建立党委领导、政府负责，环保统一监管，各部门齐抓共管，群众广泛参与的环境保护工作机制，院领导给予了高度重视，利用多种方式宣传环保知识，安排专人进行污水处理的工作和医疗废物的收集、消毒、拉运和处理工作，从2003年开始，从没有间断过。对科室所产生的医疗废物进行毁形、消毒，定时回收，及时组织拉运，有效杜绝了二次污染的不良现象。 3、为有效杜绝垃圾的长期存放，负责毁形、消毒、集中回收，环卫有限责任公司负责拉运处理。四年来，各方依照协议要求，各自认真履行职责，较好的对医疗垃圾进行了有效的回收、消毒和处理。
二、加强宣传，强化教育，营造氛围 1、针对医院环保工作，医院采取多种形式开展宣传教育活动，首先组织医务人员及相关科室工作人员认真学习《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医院医疗废物管理制度》，使每一位工作人员都能清楚地认识到，做好医疗废物管理工作的必要性和重要性，是保证人类身体健康、预防疾病传播的重要途径。 2、建立健全医疗废物管理制度。安排专人负责回收和管理医疗废物，能认真详细地填写回收和交接记录，对回收的垃圾定点存放，定期进行拉运。 3、对使用的一次性输液器、针管、针头、吊瓶及一次性医疗材料等废物实行科室毁形、消毒，包装由回收负责人员每天回收存入垃圾存放库房，定期集中处理。我院回收拉运医疗废物有详细登记资料，并由双方签字为准。 4、医疗废物暂存库房能保证定期消毒，工作人员严格按要求做好个人防护。 5、为防止汗水不消毒处理排放下水道，我院于2000年9月投资20多万元改造了下水管道，修建了污水消毒池。 虽然我们在环境保护工作方面采取了一些行之有效的措施，建立健全了各项规章制度，由于各种条件的限制，有个别的医护人员还对废物的消毒、毁形、分装等环节重视程度不够，对一次性用品的包装材料毁形有混入生活垃圾中的现象。对此我们将加强环保意识的宣传和教育，按照环境保护工作的具体要求，在现有的条件下我们将认真落实各项管理制度及规定，把医疗废物的处理工作抓紧抓好，防止二次污染事件的发生。篇3：医院辐射安全自查报告
医院辐射安全自查报告
根据国家环保总局等相关部门要求，严格按照《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》(国务院令第449号)等法律法规要求，我院认真组织全院相关职能部门及临床科室，主要是医院放射防护小组及应急机构开展了自查工作，以提高我院放射科的安全水平，减少事故隐患。自查内容包括以下方面：①各种规章制度的完善及执行情况；②放射诊疗设备的常规检测及场所及四周的放射防护测量；③放射源的安全防护及安全保卫情况；④工作人员的个人剂量监测，健康体检及定期培训情况；⑤受检者及陪护者的放射防护等。现将自查情况汇报如下：
一、组织结构方面：医院对放射防护高度重视，建立健全了 “医院放射管理委员会”，按照国家相关法律法规要求结合本院实际情况，对全院相关科室进行放射防护检查、监督，并积极配合上级有关部门处理放射意外和事故。放射管理委员会由医院领导任组长，领导全院各部门相关的放射工作。放射管理专责小组由相关专业技术人员担任，主要任务是对全院放射安全及防护工作进行直接管理、监督、执行，负责放射工作人员的健康管理，个人剂量管理，培训管理；放射诊疗设备的定期检测，场地的定期监测。各相关科室均派人员兼职本科室的辐射安全专责工作。各相关科室还设有
放射防护人员，对各自科室进行日常放射防护检查和补充。 放射防护小组及专责小组每年定期和不定期对相关科室进行放射防护检查，排查放射防护隐患，解决放射防护问题及放射源安全保卫工作。对照上级有关部门关于放射防护所要求的各项规章制度以及设施进行不断改进和完善。
二、管理制度项目方面： 1．进一步细化、规范和完善了医院放射防护管理各相关规章制度等制度，执行情况良好； 2．放射源及射线装置的监测、管理及安全保卫方面制度基本健全，执行情况良好； 3．场所管理：各科都按照相关法律法规的要求，制定和完善了场所管理的规程及制度，执行情况很好；
4．监测管理：已经大致完善了相关的管理规定和制度； 5．应急管理：已经严格按照应急管理的要求，建立健全了相关的规章制度和应急预案 6．人员管理：已经按照相关规定，建立和完善了各项人员管理制度，包括健康管理，培训管理，健康体检和培训记录等，并严格执行健康和培训管理； 7．事故管理：进一步规范和完善关于放射意外和事故的各项规章制度并严格执行； 8．废物管理：已经建立健全关于放射废物的管理和处理的各项规章制度并严格执行。
三、放射防护与设施运行方面： 1．场所设施：各科都按照相关法律法规的要求，对场所的放射防护、报警、警示标志、应急出口等进行了严格的检测和完善，基本达到相关的规定。 2．监测设备及应急物资：各科都具有各种放射监测设备和应急物资，运行良好，肿瘤科已经按照上次检查要求安装了放射报警仪和质量保证监测仪； 3．退役源处理：已经和供源单位签定放射源回收协议，所有退役放射源都由供源单位回收；
四、工作人员方面
l、所有从事放射工作人员都持证上岗； 2、建立放射工作人员个人剂量档案，进行统一管理。所有从事放射工作人员都佩戴
个人剂量计上岗；对个人剂量超标者进行认真详细的查找分析原因，避免以后再次发生类
似事件，并对超标者进行再次健康体检以确保身体健康； 3、所有从事放射工作人员都定期进行放射工作人员健康体检； 4、定期派员参加卫生行政部门举办的学习班，不断提高放射防护相关专业知识。
五、放射源安全保卫工作放射科加强了放射源的安全保卫工作，对放射源贮存放置及操作场所进行了专人专锁专管，医
院保卫科配合建立了放射源安全保卫相关制度。从院科两级完善了对放射源的安全保卫措施。
六、受检者及陪护者的放射防护已经按照相关规定，在各相关放射检查及治疗室加强对受检者及陪护者的放射防护。通过采取检查剂量控制；严格掌握适应征；加强对未成年人敏感腺体的放射防护，如：甲状腺、性腺、胸腺等；对必需入检查室陪护者采取穿着防护衣及其他护具等方法减少公众 医疗放射的水平，保证公众的放射防护。
以上就是我院相关科室2013年度辐射安全与防护状况自查情况，整体而言，在组织管理，制度管理，场所管理，设施管理，放射管理等各方面都做了细致和充分的工作，达到比较好的效果。通过自查，也找出了一些问题和不足之处，有待在下一步的工作中进一步去补充和完善。篇4：医院自评自查报告
医院评审自查报告
一、医院管理
（一）、组织管理 1、依法执业
医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。
医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。 2、医院行政管理机构和管理机制
医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了
各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。
医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。 3、人力资源
医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：（骨科床位与护士比为1:），icu 病房床数与床位比:1，专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员比1：，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。
各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了人才管理，强化了中青年骨干培养，确保了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。
医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。 4、科学规划
医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院3—5年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能准确反映计划的完成情况。
（二）、信息管理
医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。
（三）、财务管理 1）、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制定》及国家有关规定，设立会计科目、建立账簿、进行会计核算、编制会计报表。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。上级主管单位审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。 2）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。 3）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。
（四）、保障管理
（一）设备管理
实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。医院制定了《医疗设备管理办法》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备（急诊科、icu、手术室、）完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。
（二）后勤管理
后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。认真执行国家环保法
规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水。能提供营养膳食指导。基本建设项目按照国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。
（三）药品管理
医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院编印了《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台采购，建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。
（四）、教学与科研管理
建立健全医院教学管理组织机构及管理制度，承担了辽东学院学生的临床教学实习任务，制订了实习生管理制度，对实习生统一管理。篇5：医院院内感染管理自查报告总结 医院院内感染管理自查报告总结
按照市卫生局7月26日会议指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找我院内感染管理的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，医院感染和医源性感染，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，7月31日前全面规范科学的开展了院内感染管理的自查自纠工作。
一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。 我医院有医院感染委员会，科室设有院内感染管理小组，科室有控感医生和控感护士。在以主管院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。平时每周至少2次的督导和每周一次的规范检查，对全院存在的问题并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠
通过几天的自查我院还存在一下问题：
⑴职工院内感染知识与控制意识淡薄。
⑵部分科室消毒清洗硬件配备不全。
⑶部分医务人员对院内感染控制制度掌握不全面。
⑷有的科室的感染控制细节做得不够。
⑸有的科室的感染登记不全。有的病房的多重耐药菌登记不够及时。 针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题，提出一下整改措施：
⑴建立组织明确职责，责任到人。
⑵健全完善制度约束人。
⑶有关科室已经向医院写出申请购进设备，科室安装洗手液防置架子等。以更好的增加医务人员洗手的依从性。
⑷制定院内感染培训计划，提高医务人员思想意识。计划近日培训新版的《消毒技术规范》。
⑸开展室内室外卫生大清扫。有保洁公司参加，共同改善住院环境。。 ⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。
⑹控感科加强督查力度。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、后勤污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。 1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。
2、加强对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。 3、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报控感科，并进行相应处理。 4、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
五、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。
在本次自查中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、分类
放置，由医疗废物处置中心集中处置。
六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。 结合本院实际，控感科上半年组织了《消毒技术规范》、《医疗废物的管理》、《丙型肝炎诊断》的培训，和相关法律法规的培训，对全增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。但由于我院的院内感染控制工作还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
医院个人自查报告 篇7
泸州市龙马潭区中医医院
关于2015年公立医院综合改革工作自查报告
2009年12月1日我院作为泸州市首家启动医改试点单位，2012年9月我院作为泸州市首家启动“取消以药补医”医改试点单位，迄今为止医改工作已5年。2015年，我院以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开综合改革，按照《泸州市推进县级公立医院综合改革实施意见》（〔2015〕2号）文件精神，依据区卫计局《泸州市龙马潭区推进县级公立医院综合改革实施意见》的有关标准，进行了逐条自查，在“取消以药补医”、“分级诊疗”、“提升服务能力”、“病员满意度提升”等方面取得了显著成效，为了更好地推进下一步医改工作，现将关于2015年公立医院综合改革工作自查从九个方面报告如下：
一、深化管理体制改革
1、建立科学的县级公立医院绩效考核制度
根据国家关于医疗卫生机构绩效评价的指导性文件，以公益性质和运行绩效为核心，突出二级甲等中医医院公益性服务功能、合理用药、均次费用控制、运行效率和社会满意度等考核指标，制定了医院绩效考核方案。在绩效分配上向临床一线科室、关键岗位（含职能部门）、重点科室倾斜，制定了岗位工作基量，将服务人次转化为服务工作量计算绩效，未直接将绩效与医务人员的创收挂钩，此举充分调动了医务人员的工作积极性，推动了医德医风建设。对绩效分配方案正在进行优化，逐步引入第三方评估，达到提升考核的客观公正性。每月进行考核，考核结果全院通报，绩效奖发放公开，实行绩效奖发放确认制。
2、健全县级公立医院内部管理制度
逐步完善医院内部决策和制约机制，实行重大决策、重要干部任免、重大项目实施、大额资金使用集体讨论，院办记录在案，形成医院文件下发执行并上报区卫计局备案，发挥党支部的政治核心作用和职工代表大会的民主监督作用。医院加强了财务会计管理，每月接收区卫计局财务科的督导检查，逐步规范化了成本核算和成本管理。医院成立了质控办，协助医务科、护理部加强了医疗质量管理与控制，每月接收区卫计局医政股医疗质量监督检查，对发现问题即时整改或专题研究整改，逐步规范了临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，落实了医疗质量安全的核心制度和基本规范，对病历书写、查房、疑难病例和死亡病例讨论、手术安全管理和急诊抢救等进行重点管理，医务科、护理部每日深入临床科室进行环节质量控制督导，分管院领导每周一次，院长每月一次，全年度共查房220次，基本达到医疗质量控制监督全覆盖。进一步优化了医院服务流程，医院导医标识显著明了，方便了病人，有效改善医院服务，积极推行妇产科、名医专家预约诊疗服务，全年预约门诊3000人次，优质护理服务覆盖7个病区，覆盖率100%，医务科安排了郭雄医师作为专职便民门诊医师，开设了泸州市首家、全省第三家的戒烟门诊，创建了无烟医院。医保办为医保居保病人进行基本医疗保障费用即时结算，在医院门诊大厅LED显示屏、各病区走廊、门诊部走廊等显著地方公示了收费项目，住院部实行了一日费用清单发放制。由护理部开展患者满意度调查和出院患者回访活动，认真倾听群众意见，及时解决群众反映的突出问题，全年开展满意度调查356人次，满意度%，出院病员回访6720人次，回访率91%，满意度93%。泸州市司法局派驻我院人民调解员1名，全年度共调解4次，调解成功率100%并全部经人民法院免费司法确认，制作了法院调解书。
“三重一大”具体做法：对重大决策、重大项目、重大人事、重大资金的使用方面都进行充分的调研，充分征集广大干部职工意见和建议，并召开职工代表大会，让职工主动参与到医院民主管理中来，医院职工积极为医院发展献计献策，2013年至今，召开职工代表大会12次，分别对医院绩效分配方案、工资改革、大型医疗设备购置、医院职能科室、临床医技科室主任和护士长竞聘、ICU、血液透析中心、窥镜中心、检验中心、放射中心建设等进行认真的审议和决定。积极开展党支部和群团活动，定期收集和听取职工的意见与建议，定期实行院务公开，通过医院简报群、医院网站、医院职工大会、中干会等层面公开医院的重大事项，充分发挥党支部的政治核心作用，让全院职工都来主动关心医院发展。
二、深化补偿机制改革
1、取消以药补医
2012年9月我院被确定为四川省27家首批取消“以药补医”试点县级医院，于2013年1月1日实施西成药、中成药零利润，政策性亏损以调整医事服务收费和政府补助两个渠道给予补偿，2013年至2015年各级财政对医院的投入已足额落实到位，每年财政补助为万元，三年共计万元。
2、医疗服务价格
医院依据“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，经上级政府部门批准，取消药品加成导致的政策性亏损，亏损70%通过上调部分医疗服务项目价格（包括三项：门诊诊查费（中医辨证论治费）上调6元、住院诊查费（中医辨证论治费）上调9元、1/2/3级护理费上调9元）补偿；亏损20%按照省级财政1元/人，市级财政1元/人，区级财政补足余额补偿；医院自己消化余下10%亏损的方式解决。体现了医务人员技术劳务价值，综合考虑到了取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担以及龙马潭区经济社会发展水平等因素，逐步理顺医疗服务比价关系。进一步合理提高了诊疗、手术、护理、床位和中医服务等项目价格，降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查和治疗价格。鼓励了临床医务人员通过提供优质服务获得合理收入。价格调整政策与医保支付政策相互衔接。
3、政府投入
我院是龙马潭区人民政府主办，区人民政府建立常态化的经费补助制度，2013年购买设备11台，价值万元；2014年购买设备25台，价值万元，购买病床90套（含床头柜等），价值万元；2015年购买设备27台，价值万元；2015年4月13日省级补助到账万元。落实对县级公立医院符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、对口支援等政府投入政策。落实对中医的投入倾斜政策。（财务科未完成）
三、完善药品供应保障制度
1．药品采购
医院使用的药品全部通过省医药集中采购平台采购。坚持质量优先、价格合理原则，采取量价挂钩、双信封制、招采合一的省级集中招标采购模式，实现了基本药物与非基本药物采购机制相衔接。优先配备使用基本药物和常用低价非基本药物，提高了基本药物和常用低价非基本药物使用比例。坚持公开透明、公平竞争，推进高值医用耗材网上阳光采购，高值医用耗材生产经营企业必须通过了省医药集中采购平台开展网上交易。在保证质量的前提下，优先采购国产创新药品、四川造药品、高值医用耗材和器械，对已纳入采购平台的泸州造药品、耗材和器械优先采购。
2．保障药品供应措施
药品配送由中标企业配送，减少流通环节，规范流通秩序。逐步完善了低价、短缺药品的供应保障机制。建立《药品采购供应管理制度》《药品储存管理制度》《药品效期管理制度》等相关管理制度，加强了药品储存管理，改善药品储存保管条件，防止贮藏不当影响药品质量，保障了人民群众用药安全有效。
3．建立严格的诚信记录和市场清退制度
加强了药品集中采购及配送工作的监督管理，建立了不良记录。制定了对采购中提供虚假证明文件，蓄意抬高价格或恶意压低价格，中标后拒不签订合同，供应质量不达标药品，未按合同规定及时配送供货的等相关管理备案制度；制定了采购机构向医院和个人进行贿赂或变相贿赂的单位和个人应对处罚措施，形成了制度，其中涉嫌违法的移交司法部门处理。
四、改革医保支付制度
1．医保支付方式
我院有效落实了市区医保局职工医保、居民医保的相关政策，实施总费控制、报销费用后付制，医院实施了均次费控费措施，由于医保局制定的均次费与我院收治病种的能力不完全匹配，重点体现在居民医保，医院结合实际，加强了监管，对均次费超标部分，一是合理超标，医院承担80%，科室承担20%，不合理超标，科室全部承担等措施，并与医德医风考评有机挂钩，例如：居保总费控制对我院省重点骨伤科不科学，医院就要承担超标部分的80%，我院内部正在探索按病种付费、强推临床路径等科学的举措，有效避免了“小病大养”及套取医保基金等犯罪行为的发生。目前我院考核临床路径25个，要求骨伤科、妇产科、肝胆腔镜外科收治病员100%入径，我院将临床路径作为按病种付费及有效提升医疗质量管理切入点，达到有效控费和提升医疗质量之目的。
2．监督管理
医保局每月对我院进行了目标考核，对超额部分对我院已进行了扣钱处罚，我院医务科、护理部、质控办、药剂科等相关部门加强了对基本医保目录外药品使用率、使用量和销售金额居前列药品（高值耗材）、药占比、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标的监控，每月通报1次，目前已出《质控简报》11期。
五、深化人事分配制度改革
（一）合理核定编制
1、医院现有人员编制是按照区龙马潭区编办下发的人员编制数核定的标准，核定编制为160人。医院目前编制床位250张，开放床位250张，领导职数4人，占编124人，非占编排130人，卫技人员218人（其中11人新入职员工未取得从业资质），工勤人员36人。
2、编制管理办法、存在问题及建议。按照《医疗机构设置规划》中二级综合医院，床位编制为100-499张，每床至少应配备名卫技人员，床护比为1：，现目前我院人员编制数少，中高级职称职数少，护理人员不能解决正式编制，这些问题都导致医院人才流失较多，留不住人才，不利于医院发展，建议增加医院编制，解决护理人员编制，便于人才的引进和人员队伍的稳定。
（二）人事制度改革
1.聘用制度
医院在用人方面具有一定的自主权，实行人员公开招聘。医院制定《泸州市龙马潭区中医医院岗位设置方案》，坚持按需设岗，按岗聘用，2013年至今分别开展了职能科室、临床科室主任、护士长的竞聘上岗工作，实行行政后勤人员的优化组合，部分行政后勤社会化。选拔思想上积极进步，年富力强的优秀人员担任中层干部。合理引进人才和聘用人员，根据医院业务发展的需要，各科室拟定用人申请计划，上报分管领导审核后交医院人事科统筹安排，经医院院办公会研究决定后进行公开招聘，保证按岗按需用人进人的用人使用管理。
2.人事管理
医院积极探索人事制度改革，逐步规范和完善人事管理，建立健全人事管理制度，制定《泸州市龙马潭区中医医院人才引进管理办法》、《泸州市龙马潭区中医医院非占编人员管理办法》，我院现有编制人员124人，招聘人员130人，所占比例约为1：108，实行同工同酬，所以在收入、养老、福利待遇上无太大区别，2015年试行对非占编人员购买了住房公积金。医院制定人才引进管理办法，对引进的中高级人才，提供优先晋升晋职的机会，增加工资待遇。
3、取得成效
我院通过制定规范的用人制度、人才引进管理办法、岗位设置方案等制度，实行科学合理的管理，充分调动全体员工的积极性和创造性。
（三）分配制度改革
1.分配制度改革的做法及存在问题
我院内设机构分为行政后勤科室和临床医技科室，行政后勤科室有院办、医务科、质控办、护理部、公共卫生科、财务科、后勤保障科；临床医技科室有门诊部、急诊科、内一科、内二科、内三科、骨伤科、针灸科、外科、检验科、功能科、放射科、手术室、供应室、中药房、西药房、健康体检科、治未病科等科室。行政后勤科室综合功能较多，多头管理，存在执行力不足；临床医技科室发展建设不能满足人民日益增长的健康需求。
2、绩效考核
我院对医务人员的绩效考核，行政后勤人员实行平均奖制度，其根据是工龄和院龄、以及特定的岗位，实行定员定编定岗，并确定各岗位的分配系数；对临床科室实行绩效分配，将目标考核与绩效收入相结合，绩效分配向临床一线、医技部门和重点岗位进行倾斜。
医院占编职工的工资总额是由当地人社部门按照实有编制员工数档案工资总额的40%进行划拔，其余档案工资和绩效工资由医院自主创收。医院医务人员平均工资收入水平低于当地事业单位平均工资水平。
薪酬建议：政府应增加对卫生行业投入，承担主体责任。
六、加强医院管理
1．优化内部运行管理
逐步健全医院内部决策执行机制。完善以安全、质量和效率为中心的管理制度，加强成本核算，建立健全成本责任制度，强化成本控制意识。执行了医院财务会计制度，正在探索实行总会计师制。逐步健全财务分析和报告制度，对医院经济运行和财务活动实施会计监督，加强经济运行分析与监测、国有资产管理等工作。逐步健全了内部控制制度，建立健全医院财务审计和医院院长经济责任审计制度。实施院务公开，发挥了职工代表大会的作用，加强民主决策，推进民主管理。
我院具体开展了对照二甲医院各项指标，结合“党的群众路线实践教育活动”、“三好一满意”活动，以及主管部门下达的各项目标，修改和完善了相关制度，把医疗服务质量及患者安全作为首要任务，认真加强医院内部管理，深入推进想病人所想，及病人所及的服务理念。2013年修订和编制了《医院规章制度》、制定《员工手册》、《核心价值读本》、《医院缺陷管理办法》，全院职工的学习分别开展《医院执行力》、《医院精细化管理》、《标杆窗口服务》、《员工手册》、《医院服务礼仪》的学习，统一职工的认识，增强职工的凝聚力，增强职工成本意识。率先在全区卫生系统开展缺陷管理，每月定期召开缺陷管理委员会，对不良事件进行批评教育和处置，对好人好事进行表扬和表彰，逐步规范职工的行为，树立医院正气，打造风清气正的医院。2013年至2015年，处理缺陷事件38件，表扬好人好事 62件。
2、规范医疗服务行为
逐步完善医院用药管理、处方审核制度，加强抗菌药物临床应用管理，促进合理用药，保障临床用药安全、经济、有效。每月召开1次药事管理委员会，通报用药排名前10位的药物、前10位的抗菌素及前10位的中成药，进行处方点评，对明显不合理用药由纪检书记进行约谈，并将相应情况进行全院通报，目前已出《简报》11期，抗菌素使用已达标。医院成立了临床路径管理领导组，由院长任组长，有效推动了临床路径的实施，进一步规范了医务人员的“时间节点行为”诊疗规范管理，提高了临床疗效，每月召开1次医学装备委员会，会上对购买设备、医用高值耗材使用情况进行通报分析，共召开11次会议，加强了对高值医用耗材使用管理，加大对异常、高额医疗费用的预警和分析。
行风建设由医院纪检办牵头，专职纪检书记亲自抓，促进了依法执业、廉洁行医。强化问责制，具体做法：医院制定各类人员服务规范，并进行培训与学习，逐步形成医院的特色服务，开展优质护理服务全覆盖，落实首诊首问负责制，对老年人、残疾人、现役军人实行优先就诊服务，规范服务用语，打造标杆窗口服务，转变医院服务形象，提供温馨服务。实行院科两级管理，开展目标责任制管理，医院与各科室签定了综合目标管理责任书、党风廉政建设目标责任书、消防安全目标责任书，做到目标责任落实到人。加强党风廉政建设，对全院职工开展医德医风教育学习，进行风险查找和警示教育，下发三早三卡，对重点岗位、重点人员实行集体和个别约谈，对严重违犯医院规章制度人员实行诫免谈话，下发橙色警示卡，从制度上逐步规范医院服务质量。创新开展对高值耗材供应商和药品供货商集体召开廉政风险座谈会，签定了廉洁供货协议和质量保证书。
七、提升服务能力
1、加强人才队伍建设
建立健全了我院人才培养制度，落实了住院医师规范化培养计划。研究制定引进经住院医师规范化培训合格的医师和医学类研究生到我院就业的优惠政策。2015年外送进修医师14人，涉及儿科、肾病科、脾胃病科、脊柱关节外科、胆道镜、康复科、治未病科、老年病科、心脑血管病科、疼痛科腔镜泌尿外科；护理10人，涉及重症医学、血液净化、心内、急诊科、助产。举办市级继教项目12次；国家远程中医适宜技术48次，继教覆盖率100%，据不完全统计全年共计参加继教人次为。经批准可在县级公立医院设立专科特设岗位引进急需高层次人才，并按规定给予合理补助。引进经规培住院医师2人，经区卫计局批准，引进高级人才1人（曾宗焱主任医师），每月给予了住房补助。
2、推进信息化建设
依据《四川省中医药管理局关于开展2014年中医数字化诊疗平台建设项目申报工作的通知》（川中医药办发【2014】38号）文件精神，我院确定为2014年中医数字化诊疗平台建设项目实施单位，于2014年12月我院启动信息化建设，自筹资金37万元已完成了机房建设，2015年省财政划拨100万元、市财政划拔50万元、区财政划拔16万元。我院已采购软件设备共计300万元，其中包括全院网络改造、网络设备、服务器、存储、中医智能门诊医生工作站、医院信息软件等。
目前已完成了中心机房和医院内部的网络改造工作，网络设施已全部到位，235万的软件、机房设备的安装、上线工作正在进行。
3、学科建设
为了提升服务能力，医院加大了二级学科建设力度，在门诊二楼新开了名老中医专科门诊，一楼新开了肺病科、脾胃病科、肾病科、心脑血管病科等专科门诊，门诊二楼新开了戒烟门诊、门诊三楼开设了治未病科门诊，由专科门诊的开诊倒逼各专科加强人才队伍建设。
学科建设亮点：
1、针灸科在省、市、区残联的帮助下，成功增挂了脑瘫儿康复中心，收治脑瘫儿童覆盖古蔺、叙永县、江阳区、龙马潭区，并获得了“四川省贫困脑瘫儿童康复定点医疗机构”牌子；
2、脑外科手术零突破，目前由邱杨主刀，已成功开展10例硬膜外钻孔减压术并获得病员及家属的好评；
3、骨伤科梅明江进修返院后成功独立开展脊柱手术零突破；
4、外科曾宗焱成功开展膈疝手术，我院胸腹联合切口入路手术零突破；
5、外科夏科焱进修返院开展了中心静脉置管测压术、3升袋营养液临床运用，实现医院独立操作零突破。
6、脾胃病科许邦应经胃镜成功取出食管下段异物，我院经胃镜取出异物零突破；
7、强化职工对学科建设的知情权：2015年医务科印发相关《医务工作简报》76期。
八、加强上下联动
1．医疗资源纵向流动 （1）上联：我院与川医大附属中医医院合作，加入了泸州市中医医疗集团，与川医大附一院、泸州市中医医院形成对口帮扶单位，与市人医、市妇幼形成双向转诊协作单位。
（2）下联：我院与双加镇卫生院、安宁卫生院、胡市中心卫生院、小市社区卫生服务中心形成对口帮扶单位。
形成了对口帮扶单位医院，采取按需求进行帮扶。
2．分级诊疗
医院成立了分级诊疗领导组，设立了双向转诊办公室，双向转诊绿色通道建在急诊科，制定了上转与下转流程。2015年上转140人，正在按照上级制定的分级诊疗的标准，制定适合我院的上转病种和下转病种。正在完善区外转诊和备案制度。
九、强化医疗服务监管
1、发挥社会监督和行业自律作用
医院定期公开财务状况、绩效考核、质量安全、事业单位法人年度报告等信息。建立完善医务人员管理信息系统和考核档案，记录医务人员各项基本信息、年度考核结果以及违规情况等。建立社会监督评价体系，充分听取了社会各方面意见。改革完善医疗质量、技术、安全和服务评估认证制度。正在探索建立第三方评价机制，全面、客观地评价医疗质量、服务态度、行风建设等。
我院具体做法：（1）制定了《院务公开实施方案》和《院务公开管理制度》，规定了公开内容、频率、对象，定期对财务状况、绩效考核、质量安全等信息进行了公开，制定了《人事科工作制度》，加强了医务人员管理系统和考核档案的管理，如实完整记录了每名医务人员的基本信息。考核及违规情况，形成了医务人员从业记录档案。（2）在社会监督评价体系方面，出台了《患者满意度测评制定》、《医德医风社会监督员制度》，通过对出院患者回访、定期召开社会监督员行风监督座谈会，充分听取社会各方面意见，不断改善提高社会满意度。2015年市120中心针对我院的满意度调查结果较2014年提升22点达%。
2、医患关系
医务科利用多形式强化医务人员医学人文素质教育，2015年5月27日请区卫计局陈洪股长对全院医务人员进行专题培训1次；由专职副书记分管医德医风建设，由院办牵头对医务人员进行医风医德考核。进一步加强了舆论宣传和引导，营造全社会尊医重卫的良好氛围，开展了“”中国医师节、“”国际护士节庆祝活动。进一步加强了医疗纠纷调处，今年开展第三方介入人民调解4次，为177人购买了医疗责任保险，保障医患双方的合法权益。
医德医风建设具体做法：2013年先后制定并出台了《医德医风教育制定》、《医德医风考核评价制定》、《医德医风查房制定》、《医德医风奖励制定》、《工作人员收受红包、回扣责任追究办法》等规章制定，对违反医德医风的行为列入缺陷讨论。2015年缺陷通报医务人员22件，通过缺陷警示，医院逐步形成良好的风气，不断受到患者锦旗、表扬信。
十、存在主要问题
（一）、引导患者基层就医报销调控措施未落地
按照泸市卫发〔2015〕291 号文件精神，从 2015 年 10 月 1 日起至 2016 年 9 月 30 日，参保人员未按规定办理转诊住院的，其住院报销比例降低 10 个百分点；从 2016 年 10 月
1 日起至 2017 年 9 月 30 日，参保人员未按规定办理转诊住院，其住院报销比例降低 20 个百分点；2017 年 10 月 1 日起，参保人员未按规定办理转诊住院，住院费用不予报销。该医保报销政策杠杆作用尚停留在政策层面。
（二）基层医疗技术提升与医保控费的予盾
依据“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”、“小病在基层，大病到医院，康复回社区”、“县（区）为主的二级医院重点开展
二、三级手术”等分级诊疗原则，我院属于二级甲等中医医院，骨伤科为省级重点专科，因收治病种与危重病人的增多，其职工医保均次费低于3500元/人，居民医保均次费低于3200元/人，不能解决群众看病的问题，例如：一个需内固定手术的骨折病人，其内固定材料均超过此控费红线，如果医院收治该类病人必导致：一是医生收治超费必受扣钱的不合理处罚；二是变向拒收转上级医院，小病进大医院的恶果；三是长期下去，基层医院处理疾病的能力会下降。
泸州市龙马潭区中医医院
医院个人自查报告 篇8
依据县消防大队的要求，严防各类安全事故尤其是火灾的发生，切实爱护人民群众的生命财产安全。我单位加强了消防安全自查，现将工作开展状况报告如下：
一、领导重视，落实责任。
根据有关消防法的要求，我院领导班子特别重视特地召集相关部门讨论部署，落实制度、责任到人，本着“谁主管、谁负责”的'原则，仔细开展各科室安全自查工作。同时分管院长牵头，总务科组织相关科室人员对全院的消防设施、电器设备线路、各库房重地、锅炉、高压氧舱等高压容器场所、有周密仪器的重点科室部门进展了全面细致的安全大检查。要求各科室提高警觉，随时检查，并仔细履行安全防火措施，准时上报可能存在的火灾隐患，以便准时处理，坚决杜绝火灾事故的发生。
二、仔细自查，消退隐患。
从检查的结果来看，我院消防安全总体状况良好，各个消防通道畅通无堵塞现象。各项防火标志及疏散标志明显，消防器材配备齐全，消防给水设施及消火栓系统、火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统等各消防设施及录像监控设备运行良好。
三、进一步加大宣传力度，切实做到提高全员警觉性。
⑴全面加强消防安全宣传工作，提高全院职工的消防安全意识。通过院报、信息电子屏等形式的宣传活动，使消防安全学问人人皆知，切实营造一个全院参加消防工作的良好气氛。
⑵加大消防培训工作的力度，促使全院职工把握火灾通报流程及灭火设备的操作。一是会扑救初期火灾，能够准时精确报告火灾发生的地点、场所以及联系方式，懂得使用灭火器，懂得处置初起火灾；二是会自救逃命，能够随时把握所处环境的疏散路线和安全出口，懂得疏散通道、安全出口不畅的危急性，维护自己的消防安全权益，在火灾发生时懂得如何自救和疏散群众。
⑶加强消防安全隐患整治行动，确保畅通无阻。即确保消防安全疏散通道和安全出口畅通，疏散指示标志和应急照明灯具齐备有效。
通过宣传、培训、检查使全体员工提高了消防安全意识，提高了一旦消失火情的处置力量，夯实消防根底。
医院个人自查报告 篇9
2016年公立医院改革补助-公立医院财务报告
第三方审计专项资金绩效评价报告
一、项目资金预算安排及执行情况
公立医院年度财务报告审计，是贯彻医院财务制度的具体要求，是保证医院会计信息真实可靠的需要，是实行医院财务决算公开的要求。根据《财政部、卫生部关于印发的通知》（财社[2010]306号）、《青岛市财政局、青岛市卫生局关于完善公立医疗机构财务报告制度的通知》（青财社〔2014〕2号）要求，开展公立医院财务报告第三方审计工作。
2016年，纳入我市公立医院财务报告第三方审计范围的市属公立医院共计13家，其中综合医院8家，专科医院5家，包括青岛市市立医院、青岛市海慈医疗集团、青岛市中心医院、青岛市第八人民医院、青岛市第三人民医院、青岛市第五人民医院、青岛市第九人民医院、青岛市胶州中心医院、青岛市口腔医院、青岛市妇女儿童医院、青岛市精神卫生中心、青岛市胸科医院、青岛市传染病院。
2016年市级财政预算安排专项资金40万元，实际执行万元，执行率%，剩余万元已上交财政。资金使用全部用于公立医院第三方审计费用，专款专用，资金使用符合预算确定的支出用途。
二、专项资金设立及项目绩效情况
我市于2015年设立公立医院财务报告第三方审计专项资金，专项用于公立医院财务报告第三方审计费用。设立的政策依据主要包括： （1）《财政部、卫生部关于印发的通知》（财社[2010]306号）第七十条“医院应当按月度、季度、年度向主管部门（或举办单位）和财政部门报送财务报告。医院年度财务报告应按规定经过注册会计师审计。”
（2）《青岛市财政局、青岛市卫生局关于完善公立医疗机构财务报告制度的通知》（青财社〔2014〕2号）规定“对年度财务报告进行全面审计。财政、卫生部门应按照财务隶属关系，聘请社会中介机构，对所辖市级、县级公立医院财务报告开展年度审计。基层医疗卫生机构年度财务报告可参照开展第三方审计工作。上述报表检查工作中，按规定聘用社会中介机构发生的工作费用，从各级财政安排的支持公立医院改革的资金中列支。”
本项目主要实施内容是从市财政部门中标中介库中，由市财政、市卫生计生委联合选择立信会计师事务所青岛分所、青岛海晖有限责任会计师事务所对委属13家委属公立医院2015年度财务报告的真实性、准确性和完整性进行审计，包括2015年12月31日资产负债表和2015年度收费费用总表、医疗收入费用明细表、现金流量表、财政补助收支情况表以及财务情况说明书等。
2016年对13家市属医院全部进行了专项审计，提报了13份年度财务报告专项审计报告、2份大型设备审核报告。通过第三方审计，核实了医院资产、负债、净资产、收入、支出等财务信息，确保会计信息真实可靠。为医院决算公开、医改及主管部门、财政部门等会计报表使用者提供了真实、全面、可靠财务报告。
三、采取的措施
一是按照《山东省会计师事务所服务收费标准》（鲁价费发[2010]187号）、《关于规范预算评审绩效评价和决算审查付费标准的通知》（青财预评[2012]6号）规定及医院年末资产总额计算收费。二是制定市属公立医院决算审计工作方案，明确具体工作内容和时间安排。三是会同市财政局从中标中介库中抽取立信会计师事务所青岛分所、青岛海晖有限责任会计师事务所2家中介机构具体实施第三方审计，并签署委托协议，确定双方责任义务。四是跟踪督导中介机构进场审计，会同市财政局对中介出具的审计报告进行审核认定，支付审计费用。
医院个人自查报告 篇10
XXXXX爱婴医院复核自查报告
我市根据通化市卫生计生委转发《国家卫生计生委关于开展爱婴医院复核》的通知要求，卫生局领导积极部署复核工作，于2014年9月17日和9月23日分别对保健院和市医院开展了自查工作。。现将我市开展的各项工作自查评估情况汇报如下：
一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。市医院将纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入医院医疗质量管理体系和医护人员岗位责任目标体系。
1、重新调整了爱婴医院领导小组和技术指导小组，由医院医务科牵头组织，由业务院长、医务科、护理部、妇产科、儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、健康教育科等组成，并制定了工作职责，并组织全院职工共同学习。
2、制定了详细的母乳喂养工作计划，并不定期的进行检查，有记录、有改进措施。
3、禁止各科室张贴母乳代用品销售广告、资料，及代销母乳代用品行为。
4、禁止母乳代用品的生产者、销售者提供健康教育及宣传材料、资料。
二、对全体卫生人员进行必要的技术培训，把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。
1、定期对每个医务人员进行母乳喂养知识培训，培训时间在3小时以上。
2、保健院孕妇学校有固定的场地，具备一定的设施设备，宣传资料、培训教材和课程安排，利用每期孕妇学校开课的机会对孕产妇免费发放母乳喂养知识宣传材料和对孕产妇进行母乳喂养知识宣教。
三、帮助母亲在产后半小时内开始母乳喂养、指导母亲如何喂奶，以及在需与其新生儿分开的情况下如何保持泌乳。
1、实行责任到人，剖宫产后和顺产后30分钟由妇产科医生及妇产科的护理人员进行指导母子皮肤接触和吸吮，回病房后由责任护士进一步指导母乳喂养技术和技巧，直至产妇全面掌握母乳喂养知识。
2、通过母乳喂养宣教和医务人员指导让母亲掌握了正确的抱奶体位及新生儿的含接姿势，让母亲掌握了足够的母乳喂养知识。
四、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养，实行24小时母婴同室，鼓励按需哺乳，不给母乳喂养的新生儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物。
1、加强护理工作，做到早开奶、按需哺乳，实行责任到人，产妇分娩后由护士进行指导母子皮肤接触和吸吮，指导母乳喂养技术和技巧，直至产妇全面掌握母乳喂养知识。
2、母婴同室，无婴儿室，母亲和婴儿24小时在一起。
五、促进母乳喂养支持组织的建立。
1、培训各医疗卫生机构及社区卫生人员母乳喂养知识，及时把即将出院的产妇信息转给基层医疗卫生机构。
2、利用各种形式，为出院的产妇提供母乳喂养支持服务，设立母乳喂养热线服务电话。
六、存在问题 保健院：
1、无《母乳代用品销售管理办法》及《医疗机构新生儿安全管理制度》。
2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域未展示规定内容。
3、未将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系和医护人员岗位责任目标体系。
4、未对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识技术培训。
5、抽取部分医护人员对母乳喂养规定、知识、技能考核，不能够正确掌握母乳喂养的知识和技能。
6、未将母乳喂养指导纳入常规护理工作程序，对产妇进行规范的母乳喂养指导。
7、出院产妇的信息反馈给基层医疗卫生机构无记录。 得分：83分。
市医院：
1、孕妇学校设施设备不齐全，无宣传资料、培训教材和课程安排。
2、个别产妇对母乳喂养知识了解较少。
3、抽查医疗文书中无早接触和早吸吮的记录。
4、未制定母乳喂养护理工作的工作规范或制度。
5、抽查个别病房内有奶瓶、奶粉等物品。
6、设立了母乳喂养咨询门诊，但未开展工作，无母乳喂养咨询登记本。
得分：90分。
XXXXXX妇幼保健院 二〇一四年九月二十六日
医院个人自查报告 篇11
脐橙学院基础生物中心危险化学品安全自查报告
为落实教育部科技司《关于开展高等学校实验室危险品安全自查工作的通知》（教技司〔2015〕265号）文件精神，进一步加强我院危险化学品的使用、管理，保障师生的安全，维护正常实验课的运行，我院近期对化学品安全使用、管理进行了一次彻底检查，现就检查情况汇报如下：
一、组织机构健全
为了加强对基础生生物中心危险化学品使用、管理的监督检查工作，我院成立了监督检查工作领导小组。
组长： 成员：
要求检查组成员采用定期检查与不定期抽查相结合的方法，加强对化学品安全管理的检查力度，发现问题，及时纠正。
二、建立完善的制度
化学仪器室、实验室各种制度齐全，均上墙公示。具体有《危险化学品管理制度》、《《实验室管理人员职责》、《仪器室管理人员职责》等。
三、明确任务，责任到人
基础生生物中心为了加强对化学药品的管理，由专人负责危险品的具体负责管理，准备实验时，谁使用谁领取谁负责，使用多少，领取多少，多余交回，具体实施由检查组督促。
四、危险的管理与使用
1．基础生生物中心建立危险品台账，从购进、入库、领用、使用、处理都必须及时、准确作好记录，做到帐物、帐帐相符。现在在册登记的危险品有7瓶硫酸，5瓶半100%酒精。
2．基础生生物中心将危险品与普通药品分开存放在，并且设立专门的仓库和专柜进行管理，钥匙由专人保管。实验室管理人员对危险品作经常性检查。
3．实验室管理人员对危险品专柜上锁保管，放在不为外人轻易获取的地方。做到人离门锁。
4．购置危险品时由实验老师按需填写申购量，由学院专管领导核准后进行购买，领用危险品时，实验老师向管理员按所需数量领取。领用的危险品在应用后，如有剩余仍由任课教师缴还危险品仓库。
5．使用危险化学物品的教师及实验人员，必须遵守操作规程，严格落实安全防护措施。
6．化学危险发现丢失、被盗时，应当立即报告学校领导、教育主管部门和当地公安部门。
五、废弃危险品处置
本实验室主要是生物相关实验，使用危险品就是硫酸和酒精，使用过程中都需要高倍稀释，实验后的酸由Na2CO3中和后用大量水进行冲洗。
六、检查情况
1、化学药品都能按照要求存放保管。
2、危险品有专门的柜子存放并加锁。
3、有药品使用登记记录。
5、实验室、仪器室均有锁。
八、存在的问题
1、实验室消防设施不足。
九、改进措施
学校将针对存在的问题，及时解决。对于消防设施不足的问题，我们已经联系学校保卫处，会尽快配齐。
学院 2015-9-29
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