医院自查自纠个人总结

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我院自建院以来，在县卫生局的领导下，坚持“以人为本”的工作理念，紧紧围绕医院中心工作，不断加强医院管理，完善医疗质量管理与监督，提高医疗安全，确保医疗安全为工作重点。我们坚持以人为本，加强医疗，不断提高医疗质量。现就我院自建院以来的自查自纠总结如下：

一、医疗质量

1、医疗质量管理

加强医疗质量管理，规范医疗行为是医院管理永恒的主题，为此我院制定了医疗质量管理与考核制度及奖惩措施，并将医疗质量考核列为重要的一项内容进行了严格的管理。医院成立了以为组长的医疗质量管理小组，严格按照《医疗技术质量管理规范》的各项要求落实医疗安全规范，并制定了医疗质量考核细则，对医疗质量与安全进行严格控制。

2、医疗质量管理

加强医疗质量的管理是做好医疗工作的基础，为此我们建立了一整套的医疗质量管理制度，加强了医疗质量控制，明确各级各类人员职责，制定了医疗质量考核制度，使各级各类人员在工作中自觉遵守各项规章制度，认真履行各自的岗位职责，做到了无重大现象，无医疗投诉及医疗纠纷。医疗质量管理与考核制度的制定及实施进一步规范了医疗行为，使我们的医疗技术水平有了大幅度的提高。

3、医疗服务质量

我院是一家医疗服务单位，我们的服务范围是病人及家属。我们的服务宗旨是“让每一位就诊的患者和每一位就诊的患者满意，让每一位就诊的患者和每一位就诊的患者满意，让他们满意，我院的医疗服务质量得到了保证。为此，我们严格执行《医疗服务许可法》的有关法律法规及医疗服务质量考核标准。坚持每周一次科室会诊及专业会诊，对上周的整改措施进行总结，并进行认真落实，保证了医疗服务质量及工作效率。

4、医疗质量管理

医疗质量管理是医院管理的核心，医疗质量是保证医疗安全的重要保证之一，我们建立了完整的医疗质量管理小组，制定了医疗质量管理与考核标准及奖惩措施。我们每季度组织全院职工进行了一次医疗质量、护理质量及科室环境卫生大排查及病房管理，定期督查落实情况。通过这些措施，医院的医疗质量明显有了一定改进，医疗

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一、反省与教训

通城县中医院、仙桃市第一人民医院两起医疗安全事件是医务工作者的耻辱，也为广大医务工作者敲响了警钟。我们在日常工作中一定要落实医疗质量管理的核心制度，医务工作者要加强责任心。上述两起事件都不是医疗技术水平的问题而是核心制度落实不到位，是医务人员责任心及工作态度的问题，而此类问题社会影响又极其恶劣，严重败坏了医务工作者在老百姓心目中的形象。在社会医疗环境较差的情况下更应该杜绝此类事件再次发生。

二、自身存在的问题

12月16日-12月25日的自查自纠阶段，11个科室及院部136名在岗职工上交了自查自纠材料，通过自查自纠活动发现了许多问题，主要表现在：

1、依法执业

通过开展医院管理年活动及医院等级评审活动，医院医护人员严格依法执业，清退不合要求人员4名。目前存在的问题是b超室、病理科工作人员不符合资质，这也是大多数医院存在的共性问题。

2、核心制度的落实

医院制定了符合医院实际的15项核心制度，通过医院等级评审活动各项核心制度均能全员掌握，但存在落实不到位的情况：如首诊负责制不能落实，由于工作忙不能每个门诊病人都书写病历；三级医师查房制度由于人员结构的问题不能全面落实，查房质量不高；疑难病例讨论及死亡病例讨论由于水平问题往往泛泛而谈，起不到提高年轻医师水平的作用；手术分级管理及审批制度流于形式；病历书写质量仍较差，尤其是医疗质量较差的科室，需要持续提高；交接班制度不能很好贯彻，尤其是危重病人不能做到床头交接班等；查对制度常常由于工作量大不能全面落实，造成了医疗安全隐患。

3、院感控制方面

医院院感控制由于受人员水平、设备条件、职工素质等限制，通过监测发现的问题部分仍难以坚决，如手术室、产房的布局存在问题等，手卫生规范的落实不够。

三、改进措施

1、依法执业

要求不符合资质工作人员2年内取得相应资格，目前工作只能发送描述性报告单，而不能发送诊断性报告，避免安全隐患。

2、核心制度落实

要求各职能科室每月不定期下到临床科室进行督查，尤其是重点科室（如手术科室、急诊科、产房、消毒供应室、口腔科、手术室等）、重点环节（病人住院期间的关键时期、围手

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一、反省与教训

通城县中医院、仙桃市第一人民医院两起医疗安全事件是医务工作者的耻辱，也为广大医务工作者敲响了警钟。我们在日常工作中一定要落实医疗质量管理的核心制度，医务工作者要加强责任心。上述两起事件都不是医疗技术水平的问题而是核心制度落实不到位，是医务人员责任心及工作态度的问题，而此类问题社会影响又极其恶劣，严重败坏了医务工作者在老百姓心目中的形象。在社会医疗环境较差的情况下更应该杜绝此类事件再次发生。

二、自身存在的问题

12 月16 日—12 月25 日的自查自纠阶段，11个科室及院部 136名在岗职工上交了自查自纠材料，通过自查自纠活动发现了许多问题，主要表现在：

1 、依法执业

通过开展医院管理年活动及医院等级评审活动，医院医护人员严格依法执业，清退不合要求人员 4名。目前存在的问题是 b超室、病理科工作人员不符合资质，这也是大多数医院存在的共性问题。

2 、核心制度的落实

医院制定了符合医院实际的 15项核心制度，通过医院等级评审活动各项核心制度均能全员掌握，但存在落实不到位的情况：如首诊负责制不能落实，由于工作忙不能每个门诊病人都书写病历;三级医师查房制度由于人员结构的问题不能全面落实，查房质量不高;疑难病例讨论及死亡病例讨论由于水平问题往往泛泛而谈，起不到提 高年轻医师水平的作用;手术分级管理及审批制度流于形式;病历书写质量仍较差，尤其是医疗质量较差的科室，需要持续提高;交接班制度不能很好贯彻，尤其是危重病人不能做到床头交接班等;查对制度常常由于工作量大不能全面落实，造成了医疗安全隐患。

3 、院感控制方面

医院院感控制由于受人员水平、设备条件、职工素质等限制，通过监测发现的问题部分仍难以坚决，如手术室、产房的布局存在问题等，手卫生规范的落实不够。

三、改进措施

1 、依法执业

要求不符合资质工作人员 2年内取得相应资格，目前工作只能发送描述性报告单，而不能发送诊断性报告，避免安全隐患。

2 、核心制度落实

要求各职能科室每月不定期下到临床科室进行督查，尤其是重点科室(如手术科室、急诊科、产房、消毒供应室、口腔科、手术室等)、重点环节(病人住院期间的关键时期、围手术期、质控的关键环节)、重点人员(新上岗人员、实习、进修人员及转科人员)