仲裁申请书10篇。
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仲裁申请书 篇1
申诉人：曹某某
被诉人：某公司
申诉请求
赔偿各项费用95347.515元（详见赔偿清单）
事实和理由
申诉人曹某某于20xx年3月8日与被诉人签定为期一年的劳动合同，现劳动合同期限已到，申诉人因为工伤造成的身体原因无法继续从事这份工作，故决定不在继续在被诉人处工作。
申诉人于20xx年6月20日下班途中，因交通事故受伤，医院诊断为闭合性胸外伤：右侧第9肋骨骨折；右手、右膝软组织挫擦伤；左肘软组织挫伤。申诉人于20xx年11月5日申请工伤认定，20xx年4月8日溧水区人力资源和社会保障局作出溧人社工认定（20xx）1313号认定工伤决定书。20xx年9月17日南京市劳动能力鉴定委员会作出宁劳鉴通字（20xx）4-436号劳动能力鉴定结论通知书，致残程序鉴定为拾级。
被诉人未为申诉人缴纳社会保险，现申诉人因工致残，理应享受工伤待遇，申诉人多次与被申诉人沟通，被申诉人不愿承担相应责任。现申诉人为维护自身的合法权益，请求依法仲裁。
此致南京市溧水区劳动仲裁委员会
申诉人：
年月日
仲裁申请书 篇2
原告：_________________
法定代表人：______________
被告：______________
法定代表人：______________
诉讼请求：
一、判令解除原被告之间签订的《租赁合同》;
二、判令被告立即返还租赁房屋;
三、判令被告支付原告租金__________元(暂计至__________日，实计至被告返还房屋日);
四、判令被告支付迟延支付租金的违约金__________元(每日按未付租金的__________计算，暂计至__________年__________月__________日，实计至被告履行完毕之日);
五、判令被告支付原告水电费等其他费用__________元(暂计至__________日，实计至被告返还房屋日);
六、判令被告支付迟延支付水电费的违约金__________元(每日按未付水电费总额的__________计算，暂计至__________年__________月__________日，实计至被告履行完毕之日);
七、判令原告不返还被告履约保证金__________元;
八、判令被告承担全部诉讼费用及财产保全费。
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____________年_____月_____日
仲裁申请书 篇3
申请人：_________
地址：______________
邮编：_____联系方式：_________
委托人代理人：_________
地址：__________________
联系方式：_________
被申请人：_________公司
法定代表人：_________地址：_________邮编：_________联系电话：_________
案由：
本人_________于20_________年3月12日与本案被申请人_________房地产开发有限公司签署商品房买卖合同本案签署的商品房买卖合同约定房屋建筑面积为81.16平方米，位于河北省市燕郊开发区规划路南_________的“上上城福成-淮福苑”五期第十二栋_________单元的_________号房。在万般期待中苦等一年，终迎来收房时刻，本人于20_________年3月4日接到被申请人的自20_________年3月6起的收房通知书，本人委托本案代理人于20_________年3月7日前往商品房所在地按流程收房。但却等来了不符合合同约定面积（约定面积81.16平方米，实测面积为87.47平方米）及质量的商品房，被申请人要求本人依照实测面积补足全款方可收房，根据已签署的商品房买卖合同之约定，本人无义务承担房屋面积误差比绝对值超出3%的房价款。导致无法及时，有效验收房。侵犯了本人的合法权益。
_____请求：
请求_____庭依照消费者权益保护法，_____等有关法律之规定，结合本案之实际情况，对本人如下之请求给予_____支持：
1、本人要求先验收商品房，待验收完全合格，符合商品房屋交付之规定后，方履行支付相应款项之规定，要求流程明确，不模糊，_____项目明确，符合法律之规定。并要求被申请人不得懈怠，延误，故意拖延，不尽验收房配合等相关义务。
2、根据本案合同之约定，本人要求被申请方对商品房面积误差比绝对值超出3%的房价款承担双倍返还于本人，且产权归属于本人。即由被申请人（商品房出卖人）承担面积误差比7.775%中的4.775%误差比对应的3.88平方米的房价（单价_________元/平方米）双倍房价款：3.88平方米乘于_________元/平方米（单价）乘于两倍，合计_________元。并于本人验收房屋交付其他合理款项时冲抵。
3、本人要求被申请方出示合法，有效的商品房公摊面积依据，并予于公示。
4、本人要求被申请方承担延迟交付，验收房的违约责任，向本人支付逾期交付房违约金：（首付款数+月供数）乘于33天乘于万分之一，合计_________元。
5、本人要求被申请方承担因其无法交付验收房致使本人的日常误工费，合计：_________元。
事实和理由：
本案所涉商品房存在如下不符合合同约定的流程及质量问题，从而导致本人无法验收房，侵犯了本人的合法权益。
1、被申请人验收房流程规定：先进行房屋实测面积验收签字》补交超出合同约定面积的商品房屋款项》拿到相应材料前往物业管理处进行相关流程》拿到房屋钥匙实际勘测房屋面积及质量等事宜。本流程直接导致房屋所有权人的切身利益无法保障，先交款后验收房屋，根据双方已签署的商品房买卖合同第十一条之相关约定，不符合商品房验收交付的约定。
2、本案所涉商品房买卖合同中的房屋约定面积为81.16平方米。而根据被申请人出示的本案商品房实际实测面积为87.47平方米，实测面积多出6.31平方米，面积误差比为7.775%之巨，根据本案商品房买卖合同第五条第二款第二项的规定：面积误差比绝对值超出3%时，买受人有权退房；买受人不退房的，超出3%部分的房价款由出卖人承担，产权归买受人；绝对值超出3%部分的房价款由出卖人双倍返还买受人的合同条款约定。但本案的被申请人（商品房出卖人）竟然要求本人（即本案的申请人，亦买受人）补足所有误差比面积总房价款（即多出的6.31平方米全部由本人承担），否则不提供验收房之流程操作，于合同之约定而不顾，于法不顾。从而导致本人无法验收房，侵犯本人的合法权益。
3、被申请人无_____确提供合法，有效的商品房公摊面积之依据。严重侵害了作为商品买受人消费者的知情权。违反了我国《消费者权益保护法》、中的有关规定。掩盖，混淆业主的建筑物的公摊所有权。
4、因被申请人的原因，导致本案所涉商品房延迟一个月多交付，约定交付日期为20_________年1月20日，实际通知验收房屋日期为20_________年3月6日。逾期33天，有严重的逾期交付行为，侵犯本人的合法权益。根据双方已签署的商品房买卖合同第九条第一款第一项之相关约定，被申请方（出卖方）应按日向申请方（买受人）支付已交付房价款万分之一的违约金，合同继续履行。
证据和证据的来源，证人姓名和住址：
人证：_________
一、被申请方人证：_________
_________单元的_________号房业主。
地址：_________
邮编：_________联系方式：_________
二、申请方人证：_________
_________单元的_________号房业主。
地址：_________
邮编：_________联系方式：_________
物证：_________
1、商品房买卖合同复印件，来源于双方合法，有效签署成立。该合同原件被申请人（出卖人）两份，本人（即本案的申请人，亦买受人）一份，市房管局一份，_________一份。
2、入住通知单复印件。来源于被申请人签发邮寄。
3、来源于被申请人财务部_________签发。
根据本人与被申请人达成的_____条款，为此，特向你会申请_____。
仲裁申请书 篇4
申请人： 姓名 XX 性别 女 年龄 XX 民族 汉
住址 上海市XXX
电话 XX 邮编 XX
被申请人1：单位名称 上海市XX 电话 XX
法定住所 上海市XX 邮编 XX
法定代表人 XX 性别 女 职务 总经理
请求事项：
1.裁决被申请人支付终止劳动关系经济赔偿金为一个月工资20xx元（不含已支付部分）
2.裁决被申请人支付待通知赔偿金为一个月工资4000元
3.裁决被申请人为申请人补办工作期间公积金（20xx年9月至20xx年6月）
4.裁决被申请人为申请人补办20xx年6月各类养老保险
5.裁决被申请人赔偿从20xx年9月至20xx年6月的休息天加班工资19天×2×（4000/21.75)=6988.50
6.裁决被申请人退回申请人过失单扣款900元
事实与理由
申请人于20xx年9月8日正式进入被申请人上海市XX公司上班，担任会计主任一职。并签订了为期三年的劳动合同。由于XX公司财务内控制度薄弱，前任财务人员未出具以前年度及月度财务报表，也未完善保存财务历史资料，给申请人的后续财务工作带来极大困难，并在此期间因公司快速发展，连锁门店由20xx年9月的9家店铺增长为20xx年6月的23家店铺，全部店铺及货物供应链的财务工作都由申请人所在的团队负责，而在整个发展期间团队工作人员未增加一人，申请人在此工作期间兢兢业业，每天都于晚上10点后离开公司，星期六、天都在公司工作，如此强大的工作量给申请人的身体及精神带来极大的疲惫及压力，身心一直处于紧绷状态。因此出现上班迟到现象，迟到时间为1分钟，2分钟等。
20xx年6月1号被申请人因申请人迟到累计四张过失单，被申请人在员工手册中规定累计三张过失单可将员工开除为理由，将申请人开除，双方在20xx年6月1日晚8点至12点协商及谈判，被申请人同意支付赔偿金为半个月工资，并诱骗申请人在自愿离职书上签字，于20xx年6月10日将款打入申请人工资卡内，申请人查询后金额不符，于20xx年6月15日至19日期间与被申请人交涉，被申请人拒绝支付相应的金额，拒绝再交涉。
基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。
此致
上海市XX区劳动局劳动仲裁委员会
申请人：XX
仲裁申请书 篇5
申诉人：
委托代理人：
被诉人：
仲裁请求：
1、请求被诉人立即支付______年2月至______年12月份应付未付二倍工资_________元给申诉人。
2、请求被诉人立即支付非法解除劳动合同的赔偿金____________元给申诉人（赔偿金=经济补偿金×2）给申诉人。
3、请求被诉人支付______年___月______日至______年______月______日延长工作时间和法定休假节日加班和未享受带薪年休的劳动报酬____________元及经济补偿金____________（上述金额）元×50%=____________元给申诉人。（详见附表）。
4、请求被诉人立即支付代通知金____________元（代通知金=上个月工资）给申诉人。
5、请求被诉人立即按相关的法律法规帮我补缴______年______月至今的社保
裁令被诉人一次性支付上述请求共__________________元给申诉人并补缴申诉人______年入职至今的社保。
事实和理由：
申诉人自______年___月___日进入被诉人处工作，从事______工作。被诉人没有与申诉人签订书面劳动合同。口头约定工资为6000元，每月工资被诉人分两次发放，在存折里发放工资______元，余下的4000元工资在财务签领。自入职以来被诉人没有依法为我办理参加社会保险手续（按相关规定单位要代扣代缴），在被诉人处工作每月休息4天，每天工作___小时，连法定节假日（法定节假日包括新年1日、春节3日、清明1日、劳动1日、端午1日、中秋1日、国庆3日）也要工作，但被诉人从没支付过加班费，而且在______年在没得到我同意的情况下不安排我休年休假，也没在年尾支付我年休假工资报酬。
申诉人从______年___月___日进入被诉人处工作后，并没有严重违反被诉人的规章制度，在______年12月31日后也没有找我补签无固定期限合同，我很失望（注：主动解除劳动合同方吃亏，也是案件的转折点，所以立场一定要坚定：被诉人是在无正当理由解除劳动合同的情况下开除我的），现在被诉人又无故解除申诉人，被诉人也没有提前三十日以书面形式通知申诉人或额外支付申诉人一个月工资，解除时被诉人还拒支付申诉人赔偿金。
根据我国劳动法律法规等有关规定，被诉人应支付申诉人如下经济赔偿金：
1、______年2月至______年12月份二倍工资待遇差额：____________元/月×11个月=____________元；
2、被诉人非法解除劳动合同的赔偿金：____________元/月×______个月×2倍=____________元；
3、加班费：______元/天×______天=____________元（月平均工资____________元，每月按.83天法定上班时间计算日工资；每月上班______天，即每月加班___天，上班共______个月，加班共计______天）及额外经济补偿金____________元（上述金额）×50%=____________元。
4、代通知金：上个月的工资____________元；
5、补缴______年______月至今的社保。
综上所述，被诉人的行为已严重违反劳动法律、法规的规定，侵犯了申诉人的合法权益。故特申请贵委会依法仲裁，以实现我的仲裁请求（仲裁请求具体金额见附件）。
仲裁申请书 篇6
申请人：______省_______国际贸易公司
地址：________省_______市___路___号
法定代表人：扬______
职务：总经理
被申请人：_______市______合成纤维厂
地址：___________市______路______号
法定代表人：刘__________
职务：厂长
请求事项：
请求冻结被申请人银行存款______万元人民币，或查封、扣押被申请人相应价值之财产。
事实和理由：
申请人与被申请人间因设备购销合同发生纠纷，现已向你会提交仲裁申请书，申请你会仲裁裁决被申请人付清剩余货款。本案已被受理。根据被申请人所在区工商，税务管理部门的有关信息，被申请人由于长期经营不善，严重亏损，现正准备与其他企业合并。为防止其借合并之机转移资产。逃避债务，特向你会申请，对被申请人财产采取保全措施，以保证仲裁裁决得以顺利执行，实现申请人合法权益。
如因申请采取仲裁保全措施不当，造成被申请人的经济损失，申请人愿意承担赔偿责任，赔偿因错误保全造成的损失，并承担采取保全措施的费用。
此致
敬礼！
______市仲裁委员会
申请人______国际贸易公司
法定代表人：杨__________
______年______月______日
仲裁申请书 篇7
买卖合同_____申请书
_____申请书
申请人：_________股份有限公司
法定代表人：李___________职务：董事长
被申请人：中国XX公司__法定代表人：王_________
住所：贵州省六盘水市_________路_________号，编码：553000__联系电话：_________
_____请求：
1.__裁决被申请人向申请人支付合同货款RMB__176,960.00元。
2.__裁决被申请人向申请人支付逾期付款的`违约金RMB5,308.8元。
3.__由被申请人承担本案的全部_____费用。
事实与理由：
被申请人自_________年开始_________年止，先后向申请人采购了总金额为240,960元的ADSL终端设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人于_________年11月20日支付了64,000元，此后再未付款，至今共欠申请人176,960.00元(大写壹拾柒万陆千玖佰陆拾元整)，虽经申请人多次催要，被申请人仍然拖欠至今不予支付。
此致
上海_____委员会
_________股份有限公司__法定代表人：
年__月__日
仲裁申请书 篇8
申诉人：凯，男，汉族，1986年7月19日出生，
身份证号：
住住址：成都市武侯区
通讯方式：
代理人；**，**律师事务所律师
电话：
被诉人：四川建设劳务有限公司（劳务派遣单位）
法定代表人：**职务：总经理
住所地：成都市金牛区
通讯方式：
被诉人：四川**建设工程有限公司（用工单位）
法定代表人：**职务：总经理
住所地：成都市武侯区
电话：
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元（司法鉴定书确认）
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。
6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元
事实与理由：
20xx年2月*凯应聘到四川**建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20xx元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月凯被四川**建设劳务有限公司劳务派遣到四川**建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会（成劳鉴字2457号）评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人*凯后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：
1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金（其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月）。
2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得22000元的赔偿（即11月的工资赔偿）。
3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
成都市劳动仲裁委员会
申诉人：
20xx年7月26日
仲裁申请书 篇9
申请人：北京xxxx家具有限公司。
地址：北京市xx县xx乡。
法定代表人：李xx职务：董事长
委托代理人：刘xx，xx律师事务所律师。
被申请人：xx国x x xx家具中国制作销售中心。
地址：xx市xx区xx路xx号。
法定代表人：’郑xx职务：总经理
案由：购销合同纠纷。
仲裁请求：
1．被申请人返还申请人货款xx万美元；
2.被申请人承担仲裁全部费用。
事实和理由：
19x x年7月，申请人与被申请人订立家具生产机械设备购销合同，约定被申请人于19x x年12月31日前供给申请人该国产木制家具生产设备一套，申请人分别于同年7月31日之前和收到设备之日支付被申请人该套设备款的60％和40％，共计x xx万美元。此后，双方各自分别履行了上述约定。
19x x年1月，申请人在对上述设备安装调试后得知，该套生产设备的国际公平市场价格只有xx余万美元，远远低于被申请人在订立合同时的报价，遂委托北京迸出口商品检验局对该套生产设备进行价值鉴定，鉴定结果表明，该套生产设备属于全新状态时的公平市场鉴定总金额为xx万美元。被申请人在为申请人购买这套生产设备时索取的货款明显高于其实际价值。
为公平解决这套设备的款额问题，减少申请人经济损失，申请人多次以友好的态度与被申请人协商，希望在确保被申请人合法利润的前提下由被申请人退回多付的部分货款，但被申请人以“合同已经履行完毕”、“设备价款系双方约定的”为由予以拒绝。
为使申请人与被申请人之间的争议得到公正的解决，仲裁申请书确保申请人的合法利益，特依据申请人与被申请人之间订立的仲裁协议向仲裁机构提出仲裁申请，请依法仲裁。
证据和证据来源:
1.购销合同书，由争议双方共同订立:
2.生产设备明细表，被申请人提供，申请人核查签收；
3．生产设备付款单据，被申请人给付；
4．鉴定证书，北京进出口商品检验局提供。
此致
中国国际经济贸易仲裁委员会
申请人：xx市xx家具有限公司
19x x年x月x日
附：1．申请书副本4份；
2．仲裁协议书4份；
3.证据材料：合同书4份；
鉴定证书4份；
其他材料4份。
声明
我公司授权并请求中国国际贸易仲裁委员会主席在我方与x国，xxx家具中国制作销售中心购销合同争议案中代我方指定仲裁员如被申请方未在仲裁程序暂行规则规定的期限内指定仲裁员，我方要求中国国际贸易仲裁委员会主席代被申请方指定仲裁员1人。
xx市xx家具有限公司
19x x年6月21
仲裁申请书 篇10
申请人：姓名x，性别x，________年____月____日出生，电话xxx：
身份证编号：xxx汉族，住xxxx
被申请人：xxxxxx公司，住所地：，法定代表人：xx，电话xx：
仲裁请求：
1.请求依法判令被申请人向申请人支付违约金及面积差异款项及利息共计人民币xxxxxxxxxxx元：其中：支付逾期办理楼栋权属证书违约金xxxxxxxxx元；逾期办理房屋权属证书违约金xxxxxxxxxx元；支付房屋面积差异的款项xxxxxxxxx元。前述款项利息xxxxxxxxxxxx元。
2、本案仲裁费用和律师代理费由被申请人承担。
事实与理由：
申请人与被申请人于________年____月____日签订商品房买卖合同及补充协议，约定申请人购买被申请人开发建设的位于xxxxxxxxxxxxx“xxxxx”小区第x幢x楼x号商品房。根据双方所签订的合同第19条第一款第2项的约定：因出卖人的责任未能在x________年x____月x____日前取得该商品房所在楼栋的权属证明的，出卖人按已付房价款千分之二支付违约金，第二款约定，买受人未能在商品房交付之日起____日内取得房屋所有权证书的，自买受买房过户人应当取得房屋所有权证书的期限届满之次日起至实际取得房屋所有权证书之日止，出卖人按日计算向买受人支付全部已付款万分之0.5的违约金，并于买受人实际取得房屋所有权证书之日起____日内由出卖人支付。根据申请人与被申请人签订的补充协议第十四条的约定，房屋建筑面积，以房管局实测为准，其参照标准为xxxxxxx㎡，如有误差按单价xxxxxxxxxx元/㎡多退少补。
合同签订后，申请人根据合同约定支付房屋总价款xxxxxxx元，________年____月____日，被申请人逾期一年零13天才向申请人交付商品房，房屋面积与合同约定的参照标准误差1.26平方米。xx________年____月____日申请人才取得房屋权属证书（与合同约定逾期700天），根据申请人与被申请人签订的《商品房买卖合同》及补充协议，被申请人违约逾期办理该商品房所在楼栋的权属证明，交付房屋面积与约定标准不符，违约致使申请人逾期取得房屋所有权证书的行为违反双方签订的《商品房买卖合同》第19条以及补充协议第十四条的约定。因此，被申请人应依约向申请人支付违约逾期办理楼栋权属证明违约金xxx元；向申请人支付自申请人应取得房屋所有权证书之次日起至申请人实际取得房屋所有权证书之日止的违约金xxxxx元；交付房屋面积与约定面积不符应退还的价款xxxx元，以及前述三笔价款的逾期支付利息xxx元。
申请人基于《中华人民共和国合同法》第60条、第121条，以及《最高人民法院关于审理商品房买卖合同纠纷案件适用法律若干问题的解释》第18条，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第24条，第108条之规定以及《商品房买卖合同》第二十五条第一款的约定，向贵
委申请仲裁，请求绵阳仲裁委员会依法支持申请人的仲裁请求，以维护申请人的合法权益。
此致
敬礼！
xxx
20xx年x月x日
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劳动仲裁申请书10篇
申请书可以同时申请几个事情但一定要注意分段，日常生活中，我们越来越多的使用到申请书。如何撰写一份优秀的申请书呢？下面工作总结之家小编为大家整理了一些“劳动仲裁申请书”，翻阅这篇文章不难找到您所需的信息！
劳动仲裁申请书 篇1
申请人，____股份有限公司
法定代表人，
职务，董事长
住所，上海浦东新区____路___号，
XX编码，
委托代理人，
联系电话，
被申请人，
法定代表人，
住所，
XX编码，
联系电话，
_____请求，
1、裁决被申请人向申请人支付合同货款RMB176，960.00元。
2、裁决被申请人向申请人支付逾期付款的`违约金RMB5，308.8元。
3、由被申请人承担本案的全部_____费用。
事实与理由，
被申请人自20__年开始20__年止，先后向申请人采购了总金额为240，960元的ADSL终端设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人于20__年11月20日支付了64，000元，此后再未付款，至今共欠申请人176，960.00元（大写壹拾柒万陆千玖佰陆拾元整），虽经申请人多次催要，被申请人仍然拖欠至今不予支付。
此致
上海XX_委员会
_____股份有限公司
法定代表人，
____年___月___日
劳动仲裁申请书 篇2
申请人：______，男，汉族，________年____月____日出生，
住址：______市______区______路______号。联系电话：____________。
被申请人：____有限公司，住所地：____市____区______路______号。电话：______。
法定代表人：______职务：______
请求事项：
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金________元(月平均工资________元_________2)。
二、裁决被诉人向申请人支付________年____月至________年____月加班费共________元，其中：1、延时工作时间加班费________元及经济补偿金__________元;2、休息日加班费元及经济补偿金________元;。
以上合计：______元。
事实与理由：______________________________________________________
(可简单阐述一下签订劳动合同的时间，具体的职务，加班的事实以及计算方式等。)
此致
_________市劳动争议________委员会
申请人：_________(签名)
________年____月____日
劳动仲裁申请书 篇3
申请人：_________________(填写姓名、出生______年____月____日、工作单位、住址、联系方式)
被申请人：_________________(填写单位名称)
法定代表人：_________________(填写姓名、职务)
住所地：_________________(填写单位地址)
联系电话：_________________
执行请求
1、......
2、......
3、......
4、被申请人支付本案执行费;
(有几项就填几项，要求内容具体明确，如请求法院执行被申请人应支付申请人的奖金50000元;“被申请人支付本案执行费”放到最后一项)
事实与理由
(简单叙述一下案情经过，然后写劳动仲裁裁决书的裁决内容，以及该裁决书生效后被申请人未主动履行的情况)
此致
_____________人民法院
申请人：_________________(本人签名)
申请日期：_______________________年____月____日
劳动仲裁申请书 篇4
申请人姓名：_________，性别：_____，国籍_____，_____族，身份证号码：______________________________，工作单位：__________________，住址：__________________。
被申请人单位名称：____________________________，代表人姓名：___________，职务：______________，单位注册登记地：______________________________。
请求事项：
1、要求被申请人办理退工手续；
2、要求被申请人支付_______年春节三天的加班工资_______元；
3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金_______元。
事实和理由：
申请人张某于______年___月经招聘进入被申请人某某电器（上海）有限公司工作，双方签订了期限自_______年___月___日至_______年___月___日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任 销售员 ，每月工资_________元，当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。
_______年___月___日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于_______年___月___日解除，被申请人将支付申请人工资至_______年___月___日。申请人在被申请人处工作至_______年___月___日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。
申请人认为，根据《______市单位招工、退工管理办法》的规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于_______年___月___日解除，故要求被申请人办理退工手续。
根据《劳动法》相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人20xx年春节期间的加班工资。
根据《______市劳动合同条例》，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满_____个月，故要求被申请人按________元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。
综上，申请人向贵会提出申请，要求依法保护劳动者的合法权益。
此致
________劳动人事争议仲裁院
申请人：________
_______年___月___日
劳动仲裁申请书 篇5
申诉人：李xx，男，汉族，住址：江西人，身份证号码：xx，原xx公司员工。
被诉人：
地址：
法定代表人：某某董事长
请求事项：
元，合计9750元；
2、裁决被诉人支付申诉人20xx年7月至合同解除时止两年的星期天加班费7384，元节假日加班工资1153元，合计8537元；
3、裁决被诉人支付超时工作的夜班保安工资30000元；
失业、工伤保险费；
5、被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由：
申诉人xx年，约定月工资。合同约定后，申诉人夜以继日的为被诉人工作，工作时间从每天的上午八时至下午五时，其余为值班时间。签约后，申诉人白天的'上班时间坚守岗位，完成合同约定的工作任务即买菜、做饭、打扫公司办公室卫生、门前三包、公司白天保安、信报收发等工作。晚上在公司值班，守护公司财产和文件的安全。从入职的xx年申诉人只好于÷÷；法定节假日加班。而且只要申诉人上班，那么，晚上申诉人又变成被诉人夜间值班的员工。
申诉人认为，被诉人与申诉人所签订的劳动《协议书》除了约定早，同一时间段节假日加班工资；被诉人在6年多的时间里，利用《协议书》的非法约定从申诉人身上所榨取的夜班利益也应该退还或补偿。因为，夜班的约定是违法的，同时也是无效的约定。因此，被诉人利用非法合同条款从申诉人身体力行中获得的63个月的员工劳务利益，也就成为了没有法律规定也没有合同约定的利益，属于不当得利。根据《民法通则》第九十二条的规定“没有合法根据，取得不当利益，造成他人损失的，应当将取得的不当利益返还受损失的人”。就损失问题，申诉人决定只要求按照广州市保安行业的工资标准计算，请求裁令被诉人补偿性地支付30000元；另外，依照《广州市社会保险条例》以及其他的相关法规的规定，被诉人还有替申诉人按照实际的月工资补交社会保险金的法定义务，在此也请求裁令被诉人给申诉人补交社会保险金，以维护申诉人的合法权益，维护国家法律法规的正确实施。
此致
敬礼！
申请人：x
20xx年x月x日
劳动仲裁申请书 篇6
劳动关系_____申请书
申请人吕XX(化名)，女，197_________年1月_________5日生，户籍地_________市文化路金鹿小区808-202-303，现住上海市_________路_________65弄49号50_________室。
被申请人上海_________设备有限公司，办公地址上海_________区_________路_________75号53_________室，法定代表人宜温文(化名)，总经理。
请求事项，
1、请求裁令恢复与被申请人之间的劳动关系。
2、请求裁令被申请人按月薪3600元标准支付_________年1月11日(产假期满)至本案裁决生效之日的工资。
3、请求裁令被申请人补缴_________年9月至本案裁决生效之日的城镇社会_____费用。
4、请求裁令被申请人支付三年应休未休带薪年休假工资4965.52元(3600÷21.75_________15_________200%)。
事实和理由，
1、申请人_________年6月1日进入被申请人处工作，签订了书面劳动合同，期限为_________年6月1日至_________年5月31日，月薪3600元。_________年8月26日申请人开始休产假。_________年1月上班后，发现被申请人_________年9月即办理了退工手续，违法解除了劳动合同，有被申请人出具退工单为证。工商企业机读资料证明，被申请人处于正常经营状态。经多次协商交涉未果，迫使申请人不得不申请劳动_____。
2、_____第四十八条规定，“用人单位违反本法规定解除或者终止劳动合同，劳动者要求继续履行劳动合同的，用人单位应当继续履行。”
鉴于被申请人违法解除劳动合同，申请人则请求裁令恢复双方的劳动关系，继续履行原劳动合同。
3、_____发布的女职工_____规定(_____令第9号)第四条规定，“不得在女职工孕期、产期、哺乳期降低其基本工资或者解除劳动合同。”劳动法第二十九条也明确规定，无过错女职工在孕期、产期、哺乳期内用人单位不得解除劳动合同。妇女权益保护法第二十六条规定，“任何单位不得以结婚、怀孕、产假、哺乳为由，辞退女职工或单方解除合同。”申请人于_________年8月26日生产，产假四个半月即到_________年1月11日期满。被申请人在申请人产假期间违法解除劳动合同，剥夺了申请人的劳动权利和生存权利，工作一直处于不确定的悬空状态，也无法去其他单位应聘上班。
为此请求依法支付产假期满的次日即_________年1月12日至本案裁决生效之日的工资。
4、劳动法第七十二条规定，“用人单位和劳动者必须依法参加社会_____，缴纳社会_____费。”就是说，缴纳社会_____费是用人单位和劳动者的法定义务。上海市城镇职工养老_____办法第十一条规定，“养老_____费由单位和在职人员每月按规定期限缴纳，不得逾期缴纳或者漏缴、少缴。”第四十五条规定，养老_____事业管理中心对不缴、漏缴或者少缴养老_____费的单位，可以责令其限期缴纳;逾期不缴纳的可以通过银行扣缴，并可处以未缴纳金1-2倍罚款，但最高不超3万元。
申请人持有本市引进_____居住证，一直缴纳的.是城镇社会_____。被申请人_________年9月停止缴纳申请人社会_____费，现请求补缴_________年9月至本案裁决生效之日的社会_____费用。
5、依据申请人在被申请人处工作已近3年的工龄，每年应当享受带薪年休假，被申请人一直没有依照规定给予安排，故请求依法支付应休未休带薪年休假的工资。
_____公布的职工带薪年休假条例第二条规定，“机关、团体、企业、事业单位、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等单位的职工连续工作1年以上的，享受带薪年休假(以下简称年休假)。单位应当保证职工享受年休假。职工在年休假期间享受与正常工作期间相同的工资收入。”该条例第三条还规定，“职工累计工作已满1年不满10年的，年休假5天”，因此申请人3年的休假时间应当为15天。该条例第五条规定，“对职工应休未休的年休假天数，单位应当按照该职工日工资收入的300%支付年休假工资报酬。”劳动保障部企业职工带薪年休假实施办法第十条规定，“用人单位经职工同意不安排年休假或者安排职工年休假天数少于应休年休假天数，应当在本年度内对职工应休未休年休假天数，按照其日工资收入的300%支付未休年休假工资报酬，其中包含用人单位支付职工正常工作期间的工资收入。”根据职工带薪年休假条例第四条和企业职工带薪年休假实施办法规定，申请人不具备不享受年休假的法定条件。
此致
上海市_________区劳动争议_____委员会
附件，
本申请书副本一份
证据目录及证据
申请人，
--------------------
申诉人，
姓名，
性别，
年龄，
被诉人，
法定代表人，
地址，
请求事项，
事实和理由，
此致
劳动争议_____委员会
申诉人，
_________年_________月_________日
(可附带副本文件.例，
附，副本___
物证__
书证__)
劳动仲裁申请书 篇7
申请人：__，女，汉族，出生年月日，住址
被申请人：___公司
地址：__，电话：___
申请事项：
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20_年1月至今)
事实与理由：
申请人于20_
住址：
被申请人：广州___年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。20_年4月6日认定为工伤，20_年2月10日止，第二次医疗期从20_年5月4日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从20_年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元(20_年5月30日)由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：1、一次性伤残补助金17600元(2200元/月_8个月);2、一次性伤残就业补助金 17600元(2200元/月_8个月);3、一次性工伤医疗补助金4400元(2200元/月_2个月);申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元(1000元/月_10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元(80天_30元/天)，被申请人还应该返还押金5000元;合计人民币1384000元。
现具申请，请求你委依法仲裁。
此致
敬礼!
申请人：
__年__月__日
劳动仲裁申请书 篇8
近日有网友咨询：填写劳动争议仲裁申请书文书时需要注意些什么呢?北京劳动法律师给出以下解答：
方法/步骤
1
第一，填写劳动争议仲裁申诉申请书前应当对有关劳动争议仲裁的基本知识有所了解。根据《中华人民共和国劳动争议处一条例》规定，劳动争议是指：
(除名、辞退职工和职工辞职、自动离职发生争议;
(保险、福利、培训、劳动保护的规定发生的争议;
(解除等;
(4)法律法规规定的其他劳动争议。
只有在上列几种情形下，争议双方当事人方可填写劳动争议仲裁申诉申请书提起仲裁程序如果发生劳动争议的一方当事人在3人以上，并且有共同理由的，应当推荐代表人进行劳动调解或者仲裁活动。同时，劳动争议发生后，当事人既可以协商解决，也可以直接申请仲裁。
2
第二、关于仲裁时效的问题。当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁，必须在法律规定的期限内提出。仲裁申请时效一年。
3
第三，当事人必须向有管辖权的'仲裁委员会提起申诉。根据《劳动争议处理条例》的规定，县、市、市辖区仲裁区仲裁委员会负责本行政区域内发生的劳动争议。因此，当事人应当向劳动争议发生地的仲裁委员会提交申请书。如果发生劳动争议的企业与职工不在同一个仲裁委员会辖区的，由职工当事人工资关系所在地的仲裁委员会处理。
4
第四，争议当事人向仲裁委员会提出申请书时，应当有正本和副本两份，正本提交给劳动争议仲裁委员会，副本发送给被申诉人，当事人应当按照被申诉人的人数提交申诉书副本由劳动争议仲裁委员会送达被申诉人。
劳动仲裁申请书 篇9
请求事项： 1、请求裁决被申诉人赔偿申诉人未签订劳务合同期间14个月劳
动保险金额 1800元/月_2倍_14月=50400元
3、请求裁决申诉人在职期间所有法定节假期间加班费 事实和理由(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：
申诉人于20XX年4月1日进入被申诉人单位工作，职务营销经理待遇1800
元/月，被申诉人未明确表示何时与申诉人签订劳动合同，申诉人在职期间曾多
次向被申诉人提起办理劳动保险事宜，均以拒绝结束。无奈申诉人于20XX年6
月4日离职，寻求法律援助! 目前申诉人保留工作期间部分能证明其身份的物证(工作职务牌、名片、工作服、服装押金单、收据)等;人证有李莉，徐爱玲、
胡双果等多位同事。 申诉人在被申诉人单位工作期间 被申诉人违反了劳动合同法的多条相关规
定; 为维护申诉人合法权益，申诉人特依法提出上述仲裁请求。 请劳动争议仲裁委员会依法裁决。 此 致
合肥市蜀山区劳动争议仲裁委员会
申请人： __X (签名或盖章)
20XX年 8 月 22 日
附：1、副本 1 份;
2、物证 3 件;
3、书证 3 件。
注意事项：
1、申诉书应用钢笔、毛笔书写或印制;
2、请求事项应简明扼要地写明具体要求;
3、事实和理由部分空格不够用，可用同样大小纸续加中页;
4、申诉书副本份数，应按被诉人数提交。
劳动仲裁申请书 篇10
申请人：
被申请人：
法定代表人：
风险提示：
劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。请求事项：
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金。
二、裁决被诉人向申请人支付________年____月至________年____月加班费共54455.15元，其中：
1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元；
每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期
六、日还要求我随时出车，平均每月星期
六、日。另外，休息日也是随时出车加班，我早上为基数计算，________年____月至________年____月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费未付、拖欠我休息日工作时间加班费未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》的规定，我于________年____月____日以被申请人未及时足额支付劳动报酬为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。此致市劳动争议仲裁委员会申请人：________年____月____日风险提示：
递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：
1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；
2、劳动关系相关证明，其它证明材料。
组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。
4、有委托代理人的，提交授权委托书。证据及证据目录：证据
一：证据名称：被申诉人的录用通知证明内容：申诉人在被申诉人处的工资待遇。证据
二：书证名称：医疗保险手册证明内容：申诉人与被诉人存在合法劳动关系
仲裁申请书汇编10篇
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仲裁申请书 篇1
申请人：
性别：
出生：________年____月____日民族：
身份证地址：
确认有效的通讯地址：
联系电话：邮政编码：
被申请人：
法定代表人：（姓名）职务：
住所：
联系电话：
邮政编码：
第二被申请人/第三人：
法定代表人：
职务：
住所：
联系电话：
邮政编码：
仲裁请求：
1.________年____月____日至________年____月____日的工资元。
2.________年____月____日至________年____月____日的加班费元。
3.解除劳动关系经济补偿金元或赔偿金元。
4.工伤待遇元（包括停工留薪期工资元；一次性伤残补助金元；一次性伤残就业补助金元；一次性工伤医疗补助金元；伤残津贴元（仅限1-4级伤残）；医疗费元；住院伙食费元；其他元）。
5.非因工死亡待遇元（包括丧葬补助元；供养直系亲属一次性救济金元；一次性抚恤金元）。
6.其它
以上合计：元
事实与理由：
入职时间工作岗位
工资标准劳动合同签订情况
最后一期劳动合同期限实际离职时间/原因
工作时间约定实际工作时间
已付款情况
其它需说明情况：
附件：1.《仲裁申请书》副本份；
2.证据清单及有关证据材料份。
注：1.仲裁申请书应用黑色钢笔、毛笔书写或a4纸打印，打印件需由申请人用黑色钢笔签名；
2.除提交申请书正本外，还应按被申请人及第三人数目提交相应份数的申请书副本及有关证据；
3.事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页；
4.申请人应当提供给确认无误的通讯地址作为仲裁文书送达地址，如地址变更的，须及时书面告知仲裁委员会，因申请人自己提供的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知仲裁机构、申请人本人或者申请人指定的代收人拒绝签收，导致仲裁文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
申请人：
________年____月____日
仲裁申请书 篇2
申请人：________，女，________年____月____日出生，住____市____区___号。
第一被申请人：武汉XX公司，住所：____市经济技术____区，法定代表人：________；
第二被申请人：武汉XX公司，住所：____市经济技术____区______街，法定代表人：________。风险提示：
劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。请求事项：
1、解除申请人与
第一被申请人之间的劳动合同；
2、由两被申请人连带向申请人支付经济补偿金________元；
3、由被申请人连带向申请人支付加班费及其赔偿金________元；
4、由被申请人连带向申请人支付违约金________元；
5、由被申请人连带为申请人补办基本医疗保险和生育保险；
6、仲裁费用由被申请人连带承担。事实与理由：申请人于________年进入
第一被申请人处工作并与其签订了为期________年的劳动合同，________年____月____日合同期满后双方分别于________年____月____日和________年____月____日又续签了为期________年的合同，合同于________年____月____日到期。________年____月，申请人被
第一被申请人派遣到由其控股的子公司武汉XX公司工作，仍于
第一被申请人保持劳动合同关系，申请人在被申请人处先后从事______________________等工作。在合同履行期间，被申请人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申请人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资；申请人从事危害身体健康的工作，被申请人从没按照合同的约定定期对申请人进行健康检查，也不为申请人办理工伤保险，医疗保险；申请人作为育龄妇女，被申请人也不给其办理生育保险，缴纳保险费；合同期间，被申请人还多次擅自调低申请人的工资标准。________年____月，在没有办理任何手续的情况下，被申请人口头通知申请人，让申请人不要再来上班。为维护申请人合法权益，申请人特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。此致____市劳动争议仲裁委员会申请人：________年____月____日风险提示：
递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：
1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；
2、劳动关系相关证明，其它证明材料。
3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。
4、有委托代理人的，提交授权委托书。
仲裁申请书 篇3
XX市劳动人事争议仲裁委员会：
你委受理XXX与我(单位)的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：
(1)姓名： 性别： 民族：
出生年月： 工作单位：
职务： 电话：
与委托人关系：
委托事项和权限如下：
(2)姓名： 性别： 民族：
出生年月： 工作单位：
职务： 电话：
与委托人关系：
委托事项和权限如下：
委托人： (签章)
受委托人： (签章)
年 月 日
附注：
1.本委托书一式两份，一份提交给劳动人事争议仲裁委员会，一份交受委托人。
仲裁申请书 篇4
申请人：xx，女，汉族，身份证号码：xx，住址：xx，联系电话：xx。被申请人：xx，地址：xx，法定代表人：xx，电话：xx。
风险提示：
劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为xx年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。申请事项：
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计xx元人民币。
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xx元。
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计xx元（xx年xx月至今）。事实与理由：申请人于xx年xx月xx日开始至今一直在被申请人处工作，现担任建筑工程工人，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。申请人认为，根据劳动民法典及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动民法典的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。此致xx劳动争议仲裁委员会
申请人：xx
xx年xx月xx日
风险提示：
递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：
1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；
2、劳动关系相关证明，其它证明材料。
3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。
4、有委托代理人的，提交授权委托书。
仲裁申请书 篇5
最新劳动仲裁申请书一
申请人：_____,
性别：______，
年龄：______，
民族：______，
身份证号码：_______________________，
联系电话：_______________，
家庭住址：_______________________，
委托代理人：____________。
被申请人：
单位类型：_______________，
法定代表人：_______________，
联系电话：_______________，
单位住所：_______________________。
申请事项：
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计___________元人民币。
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计___________元。
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计___________元（_______年____月____日至_______年____月____日）。
事实与理由：
申请人于_______年____月____日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。
申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金。
同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。
此致
申请人：__________
_______年____月____日
仲裁申请书 篇6
如下：
申请人：__，__，__，出生__年x月x日。
被申请人：__公司
法定代表人：__，电话：__
地址：__，邮编：__
仲裁请求：
1、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系；
2、请求裁决被申请人向申请人支付x个月经济补偿金__元；
3、请求裁决被申请人为申诉人补缴20__年x月至20__年__月社会保险费。
事实与理由：__
以上请求，请仲裁委支持。
申请人：
日期：
仲裁申请书 篇7
申诉人：_________________，男，_________________族，_________________年_________________月_________________日出生，_________________省_________________市_________________村人，现住该村，系_________________工人。联系方式：_________________。
被申诉人：_________________公司。
住所地：_________________县_________________村。
法定代表人：_________________，职务：_________________总经理。
仲裁请求
一、依法确认申诉人与被诉人之间存在劳动关系;
二、依法裁决被申诉人支付申诉人工资_________________元。
事实和理由
申诉人于_________________年_________________月_________________日开始在__________公司上班，10月底被辞退。工作期间月工资_________________元，包吃住，没有保险。但是公司8、9、10最后三个月工资没发，写了一张工资欠条说11月底结清。至今为止只给了三千元，剩下的一再推诿拒不给付工资。
为维护自己的合法权益，申诉人张三依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》等相关法律规定，特向TT劳动争议仲裁委员会提起仲裁，请求TT县劳动争议仲裁委员会依法确认申诉人与被诉人之间存在劳动关系;依法裁决被申诉人支付申诉人工资_________________元。
此致
_________________县劳动争议仲裁委员会
申诉人：_______________
_________________年_________________月_________________日
仲裁申请书 篇8
申诉人：曹某某
被诉人：某公司
申诉请求
赔偿各项费用95347.515元（详见赔偿清单）
事实和理由
申诉人曹某某于20xx年3月8日与被诉人签定为期一年的劳动合同，现劳动合同期限已到，申诉人因为工伤造成的身体原因无法继续从事这份工作，故决定不在继续在被诉人处工作。
申诉人于20xx年6月20日下班途中，因交通事故受伤，医院诊断为闭合性胸外伤：右侧第9肋骨骨折；右手、右膝软组织挫擦伤；左肘软组织挫伤。申诉人于20xx年11月5日申请工伤认定，20xx年4月8日溧水区人力资源和社会保障局作出溧人社工认定（20xx）1313号认定工伤决定书。20xx年9月17日南京市劳动能力鉴定委员会作出宁劳鉴通字（20xx）4-436号劳动能力鉴定结论通知书，致残程序鉴定为拾级。
被诉人未为申诉人缴纳社会保险，现申诉人因工致残，理应享受工伤待遇，申诉人多次与被申诉人沟通，被申诉人不愿承担相应责任。现申诉人为维护自身的合法权益，请求依法仲裁。
此致南京市溧水区劳动仲裁委员会
申诉人：
年月日
仲裁申请书 篇9
申(被)请人:
姓 名：张某 性别：女 国 籍：中国 民族：汉族 身份证号码：1111111111111111111 出生日期：1981年4月3日 工作单位：上海某某餐饮管理有限公司 住 址：上海市某路某号某室 电 话12345678 邮 编xxxx0x
被(申)请人 单位名称：某某电器(上海)有限公司 单位性质：外商投资企业 代表人姓名：赵某某 性别：男 职务：法定代表人 单位注册登记地：上海市某区某路某号 电 话23456789 邮 编xxxx0x
请求事项：
1、要求被申请人办理退工手续;
2、要求被申请人支付xxxx年春节三天的加班工资900元;
3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元;
事实和理由：
申请人张某于xxxx年8月经招聘进入被申请人某某电器(上海)有限公司工作，双方签订了期限自xxxx年8月15日至xxxx年8月14日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任出纳，每月工资xxxx元，当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。xxxx年3月15日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于xxxx年4月14日解除，被申请人将支付申请人工资至xxxx年4月14日。申请人在被申请人处工作至xxxx年4月14日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。
申请人认为，根据《上海市单位招工、退工管理办法》的规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于xxxx年4月14日解除，故要求被申请人办理退工手续。根据《劳动法》相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人xxxx年春节期间的加班工资。根据《上海市劳动合同条例》，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月，故要求被申请人按xxxx元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。
综上，申请人向贵会提出申请，要求依法保护劳动者的合法权益。
申请人确认以下为文书送达地址：
申请人名称： 张某 被申请人名称：某某电器(上海)有限公司
文书送达地址：上海市某路某号某室 文书送达地址：上海市某区某路某号某室
邮政编码： xxxx00 邮政编码： xxxx00
某某 劳动争议仲裁委员会
申请人： 张某 (签名或盖章)
xxxx 年 xx 月 xx 日
仲裁申请书 篇10
申请人：
法定代表人：
住所地：
被申请人：
住所：
法定代表人：
申请事项
一、请依法撤销苏州仲裁委员会(20xx)苏仲裁字第403号裁决;
二、由被申请人承担本案的诉讼费用。
申请的事实与理由
20xx年8月5日申请人与被申请人签订《建设工程施工合同》一份，合同约定由申请人承建被申请人厂房工程，工程款为固定总价240万元。该工程于20xx年6月20日经竣工验收合格。被申请人仅于20xx年8月15日向申请人支付20万元，剩余220万工程款一直未付。
为此，申请人向苏州仲裁委员会申请仲裁，主张220元工程款及逾期付款利息。该案经苏州仲裁委员会仲裁，于20xx年10月28日作出裁决，依据被申请人提交的结算凭证书复印件，认为挂靠在申请人名下的徐炳林、徐炳元已与被申请人结算完毕，该二人行为应由被挂靠的单位承担，故被申请人已与申请人结算完毕，由此驳回了申请人的仲裁请求。
申请人认为该仲裁裁决违反了《中华人民共和国仲裁法》(以下简称《仲裁法》)第五十八条第(三)、(四)、(六)项的规定及《苏州仲裁委员会仲裁规则》(以下简称《仲裁规则》)第五十一条第(三)项的规定：“仲裁的程序违反法定规定的”，依法应予以撤销。
1、苏州仲裁委员会在被申请人未提交证据原件的情况下就认定其效力，并据此作出裁决，违反了程序规定，依法应予撤销。
作为认定被申请人是否已向申请人支付工程款及双方是否已经结算并终止合同的证据，被申请人竟然没有提交原件，而仅是从昆山市人民法院复印了另案的卷宗材料来证明其真实性，苏州仲裁委员会也仅凭这些复印件就认定了这些证据的真实合法性，并据此裁决，被申请人已与申请人结算完毕，不存在拖欠工程款一事。
被申请人提供的证据在昆山市人民法院(20xx)昆民二初字第3028号判决书中并未提及，一审法院在判决书中也仅说明被申请人作为该工程的建设方，不应承担承建方所拖欠的材料款支付责任。被申请人在仲裁过程中提交的证据与昆山市人民法院审理的案件没有关系，因此，这些证据在法院的庭审笔录及判决书中根本没有体现。
事实上，在仲裁过程中，申请人曾前往昆山市人民法院调阅上述卷宗，发现，被申请人提供给昆山市人民法院的证据均为复印件，因此，在庭审过程中，申请人对被申请人提供的证据质证时指出，被申请人提供的证据虽然加盖有昆山市人民法院档案室公章，但不能据此就认定被申请人把证据原件提供给了昆山市人民法院，仲裁庭应予核实上述材料是否复印自原件，但遗憾的是，苏州仲裁委员会没有进行核实就仅凭这些复印件就直接认定了这些证据的效力，申请人认为苏州仲裁委员会已经违反的《仲裁法》及《仲裁规则》中规定的“书证应当提交原件”的规定，违反了法定程序，依法应予撤销。
2、苏州仲裁委员会作出裁决所依据的证据是伪造的，依法应予撤销。
被申请人提供的上述证据系伪造而来。
首先，仅从被申请人提交的20xx年4月2日金澄机械项目部徐炳林、徐炳元与金澄机械厂孙建忠的《结算凭证书》复印件就可以看出，该协议书徐炳林、徐炳元系一人所签，而且，在该结算书中擅自添加了“余额结清，债权债务和金澄机械厂无关”字样。
其次，被申请人提供的《工程结算审核报告书》复印件上的“徐丙元”签字与前述《结算凭证书》中徐炳元签字并非同一人所签，而且，把“炳”字都写成了“丙”。在被申请人提交的多份收条复印件中，徐炳元的签字与上述也都不一致。
再次，既然，在上述《结算凭证书》中双方余额已结清，怎么又会在20xx年5月8日由昆山公正建设咨询有限公司出具《工程结算审核报告书》呢?
综上可知，被申请人提交的证据均系伪造而来。
3、苏州仲裁委员会枉法裁判，因此所作出的裁决依法应予撤销。
在庭审过程中，申请人还提交了如下相关证据：
1.申请人在20xx年5月22日进行屋面泼水、淋水、蓄水的试验记录;
2.20xx年5月9日---20xx年6月13日进行钢结构施工的记录;
3.20xx年7月1日被申请人出具的所有工程均为申请人施工的证明;
从上述证据可以看出，双方合同并不存在所谓的终止问题，但苏州仲裁委员会对这些问题视而不见，枉法裁判，从而作出错误的裁决。
综上，申请人认为，苏州仲裁委员会作出的该份裁决已严重违反了法律规定，据此，申请人依法向贵院申请撤销该裁决。望贵院在查明事实的基础上依法支持申请人的请求。
此致
苏州市中级人民法院
申请人：
二0xx年十一月二十六日
仲裁申请书八篇
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仲裁申请书【篇1】
申请人：_________________省__________县__________经贸公司
地址：_________________省__________县__________路__________号
法定代表人：_________________职务：_________________经理
仲裁代理人：___________________________律师事务所律师
被申请人：_________________省__________县__________有限公司
地址：_________________县__________路__________号
法定代表人：_________________职务：_________________经理
案由：_________________货物买卖纠纷
请求事项：_________________
1.终止合同。
2.赔偿因被申请人所交货物的低质给申请人造成的损失__________万元人民币。
事实和理由：_________________
基于上述事实，为维护申请人合法权益，根据合同中约定的仲裁条款，特申请__________仲裁委员会予以仲裁。
此致
___________仲裁委员会
申请人：________________
___________年_______月_____日
仲裁申请书【篇2】
2019年劳动仲裁申请书
申请人：，男，年 月生，身份证号： 地址：
被申请人：发展有限公司，法定代表人：，住所地：
诉讼请求：1、申请人自2017年5月至2018年5月在被申请人处工作一年内未签订书面劳动合同，被申请人应按每月工资2倍赔偿申请人，共计24500元（2017年5月至2018年1月）+32000元（2018年2月至2018年5月）=56500元
2、被申请人无故解除申请人，应支付经济赔偿金共计4个月工资共计32000元
3、被申请人应当自为申请人补交自2017年5月至2019年1月份的社会保险。
事实与理由：一、申请人于2017年5月份就职于被申请人处，至2019年1月被被申请人解除劳动关系，期间被申请人未与申请人签订劳动合同，也未给申请人缴纳五险，根据《劳动合同法》第八十二条规定：用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资。 故被申请人应当按双倍支付自2017年6月至2018年5月份的工资，除去被申请人支付的工资，还应支付56500元。
二、2019年1月份申请人收到被申请人解除通知，申请人在没有任何过错的情况被告知解除劳动关系，申请人认为被申请人违反劳动合同法，违法解除申请人，被申请人的行为违反《劳动合同法》第第八十七条规定：用人单位违反本法规定解除或者终止劳动合同的，应当依照本法第四十七条规定的经济补偿标准的二倍向劳动者支付赔偿金。故被申请人应该赔偿4倍月工资给申请人，即：32000元。
三、用人单位有义务为劳动者缴纳社会保险，申请人在被申请人处工作一年多时间，被申请人未按时缴纳社会保险，故申请人请求仲裁委裁定其为申请人补交在工作期间内的社会保险。
此致
劳动仲裁委员会
申请人：
日期：2019年5月2日
证据：一、公司缴纳工资的银行流水
二、公司工作牌或者与相关负责人的聊天记录，与人事部门的邮箱或者微信聊天记录（如果有的话，打印出来）
三、其他与公司有联系的书面资料提交出来
仲裁申请书【篇3】
土地纠纷_____申请书
土地纠纷_____申请书范本一
申请人，___________县_________乡_________村_________组_________(指户主)农户(以家庭为单位申请时使用)
申请人户主(或代表人)姓名_________，性别_________，民族_________，出生年月_________，职业_________，家庭住址__________________，XX编码_________，联系电话_________。
(非户主作代表人时，要有其他所有成年家庭成员书面委托)
或，申请人姓名，性别，民族，出生年月，职业，家庭住址，XX编码，联系电话。
(以个人名义申请时使用)
申请方代表人姓名_________，性别_________，民族_________，工作单位或住址__________________，XX编码_________，联系电话(手机)_________。
(群体纠纷案件使用，但必须是申请人之一，并获得其他申请人特别授权，最多不超过3人)
被申请人姓名_________，性别_________，民族_________，年龄_________，职业_________，住址_________，XX编码_________，联系电话_________。
(诉个人时使用。诉农户时，参见申请人户格式)
被申请人单位名_________，住所地址__________________，XX编码_________。
法定代表人(或负责人)姓名_________和职务_________，联系电话_________。
(诉村、村民小组或其他单位时用。
选诉村委会还是村经济合作社，视其行为时明示的身份;不清楚的，以承包合同上的发包单位为准)
第三人姓名_________，性别_________，民族_________，年龄_________，职业_________，住址_________，XX编码_________，联系电话(手机)_________。
(本案处理结果与第3方有利害关系时使用。
第三人为农户的，参见申请人户格式)
或，第三人单位名，住所地址，XX编码(第三人是企业或其他单位时使用)
法定代表人或负责人姓名________和职务________，联系电话________。
一、_____请求
______________________________________
(必须与农村土地承包合同、承包土地流转或土地承包权益等有关)。
二、事实和理由
______________________________________
(事实经过——整个过程过来龙去脉一定要讲清楚;第三人的身份、与被申请人或其他第三人之间的身份关系、与本案的利害关系等要讲清楚)
______________________________________
此致
________市农村土地承包_____委员会
申请人，________(签名/指印)
________年________月________日
注意，1.同时要提供有关证据(注意收集以前判决、裁定、调解、协商的.有关材料)。
2.本申请书需提供一式5份，增加被申请人和第三人的，要相应增加份数。
土地纠纷_____申请书范本二
申请人_________户，隶属单位(村组)，联系电话(手机)。
户主姓名，性别，民族，出生年月，家庭住址，XX编码。
家庭成员姓名，性别，出生年月，与户主关系。
申请人全权代表姓名，性别，民族，工作单位或住址，XX编码，联系电话(手机)。
(1、非户主家庭成员作申请人代表时使用，但要有其他所有成年家庭成员书面委托;
2、申请人众多时使用，但必须是申请人之一)
被申请人姓名(或户名)，(户主)性别，民族，住址，XX编码,联系电话(手机)。
(诉个人时用)
单位名，住所地址，XX编码，法定代表人或负责人姓名和职务，联系电话(手机)。
(诉村、村民小组或其他单位时用。
选诉村委会还是村经济合作社，以承包合同上的盖章单位为准。)
第三人姓名(或户名)，(户主)性别，民族，住址，XX编码，联系电话(手机)。
(本案处理结果与第3方有利害关系时使用。)
单位名，住所地址，XX编码，法定代表人或负责人姓名和职务，联系电话(手机)。
(第三人是企业或其他单位时用)
一、_____请求
1、(必须与农村土地承包合同、承包土地流转或土地承包权益等有关)。
二、事实和理由
(事实经过——整个过程过来龙去脉一定要讲清楚;第三人的身份、与被申请人或其他第三人之间的身份关系、与本案的利害关系等要讲清楚)
此致
平阳县农村土地承包_____委员会
申请人(签名，指印)
201?年?月?日
土地纠纷_____申请书范本三
申请人(申请人是公民的，写明公民的姓名、年龄、住所、XX编码、电话或者其他通讯方式;申请人是法人或者其他组织，写明其名称、地址和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、通讯方式。)
被申请人(被申请人是公民的，写明公民的姓名、年龄、住所、XX编码、电话或者其他通讯方式;被申请人是法人或者其他组织，写明其名称、地址和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、通讯方式。)
对于申请人_________与被申请人_________因_________所提出的_____一案，(可以写明撤回_____申请的原因)，现申请人请求撤回_____申请。
此致
_________(写明农村土地承包_____委员会的名称)
申请人，_________
_________年_________月_________日
仲裁申请书【篇4】
申请人，_________________，性别___________，年龄___________，出生年月___________，住址___________，联系电话___________。
被申请人，_________________，性别___________，年龄___________，出生年月___________，住址___________，联系电话___________。
请求事项，
事实和理由，
此致
_____________仲裁委员会
申请人，_________________(签名或盖章)
_____________年__________月__________日
仲裁申请书【篇5】
长春仲裁申请书
尊敬的仲裁委员会：
我是长春市某公司的员工，因与雇主之间发生劳动争议，故特向贵委员会提交本仲裁申请书。本申请书将详细述说我与雇主之间的争议事项，并说明我申请仲裁的理由。
首先，我与雇主之间的争议起因是关于薪资的问题。根据劳动合同，我在2019年1月1日成为该公司的一名员工，合同中规定的薪资为每月8000元。然而，在过去的一年中，我发现自己的薪资一直没有得到及时发放。有时候，我的薪资会被延迟一个月甚至更久才能领取。我多次向雇主提出了这个问题，希望能够得到解决，但雇主总是以各种理由搪塞。这种迟发薪资的情况严重影响了我的正常生活，给我造成了巨大的经济压力。
其次，雇主没有按照劳动合同提供合理的工作环境与条件。我所从事的是一项需要反复弯腰、举重等重体力劳动的工作。然而，雇主没有提供任何必要的防护工具或培训，以保护我们的身体健康。经常出现事故和伤害，导致员工伤病频繁发生。我多次向雇主提出改善工作环境和提供必要的防护设备的要求，但都未得到任何改善。
此外，雇主还存在违法开除行为。根据劳动合同法，雇主无权单方面解雇员工，除非有合法的理由，如严重违反工作纪律等。然而，在我的案例中，雇主未提供任何合法的解雇理由，仅以“业务调整”为由，将我解雇。这违背了劳动合同法的相关规定，严重损害了我的权益。
鉴于以上事实，我特向贵委员会申请仲裁，并希望能得到公正、公平的判决。我希望贵委员会能够调查我的申诉，并考虑以下事项：
1.核实我的薪资问题，要求雇主及时支付我应得的工资，并要求雇主提供合适的证据，证明已按时支付工资。
2.要求雇主改善工作环境，并提供必要的安全防护设备。
3.要求雇主给予我合法的解雇理由，如无法提供合法的解雇理由，则要求雇主重新雇佣我，并支付相应的赔偿。
最后，我希望贵委员会能够综合以上事实和证据，行使您的职权，并作出公正、公平的仲裁决定，保护劳动者的权益。
敬祈仲裁委员会能够尽快受理我的申请，并进行相关调查和仲裁。我相信，在贵委员会的公正判断下，我将能够获得应有的权益。
再次感谢贵委员会的辛勤工作和关注。
申请人：XXX
日期：XXXX年XX月XX日
仲裁申请书【篇6】
申请人：_________________市钢窗厂。
住所地：_________________市__________区_____________大街__________号。
法定代表人：_________________张__________，厂长，电话：________________
委托代理人：_________________王__________，__________市__________律师事务所律师。
被申请人：_________________省__________市__________房地产开发公司。
法定代表人：_________________李__________，经理。
案由：_________________购销合同纠纷。
仲裁要求：_________________
一、立即支付货款_______________元。
二、赔偿损失费_______________元。
事实与理由：_________________
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____________年_____月_____日
仲裁申请书【篇7】
申请人，_________________省__________县__________经贸公司
地址，_________________省__________县__________路__________号
法定代表人，_________________A
职务，_________________经理
仲裁代理人，_________________B，__________律师事务所律师
被申请人，_________________省__________县__________有限公司
地址，_________________县__________路__________号
法定代表人，_________________C
职务，_________________经理
案由，_________________货物买卖纠纷
请求事项，
1.终止合同。
2.赔偿因被申请人所交货物的低质给申请人造成的损失__________万元人民币。
事实和理由，_________________
(应详述，此略。)
基于上述事实，为维护申请人合法权益，根据合同中约定的仲裁条款，特申请__________仲裁委员会予以仲裁。
证据和证据来源，证人姓名和地址，_________________
__________年__________月__________日申请人与被申请人签订的货物买卖合同;__________年__________月__________日__________食品研究所的质检报告。
此致
__________市仲裁委员会
申请人，_________________县__________经贸公司
法定代表人，_________________A
__________年__________月__________
我想你就经济仲裁公告申请书已经清楚了，希望能够帮到你。
仲裁申请书【篇8】
_____________人民法院
民事调解书
(_____________)……民特……号
申请人，______________，……。
……
被申请人，______________，……。
……
(以上写明申请人、被申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)
申请人_______________与被申请人_______________申请撤销……(写明仲裁机构名称、仲裁书的文号)劳动争议仲裁裁决一案，本院于_____________年__________月__________日立案后，依法组成合议庭进行了审理。
_______________申请称，……(概述申请人的请求、撤销裁决的事实和理由)。
_______________辩称，……(概述被申请人的意见)。
……(概述案件事实，写明劳动争议仲裁裁决结果)。
本案审理过程中，经本院主持调解，当事人自愿达成如下协议/当事人自行和解达成如下协议，请求人民法院确认，_________________
一、……;
二、……。
(分项写明调解协议内容)
上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。
案件受理费……元，由……负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额。调解协议包含诉讼费用负担的，则不写)。
本调解书经各方当事人签收后，即具有法律效力。
审判长_______________
审判员_______________
审判员_______________
_____________年__________月__________日