2023不良事件报告(锦集11篇)。
在我们日常的学习生活中，常常需要写各种报告。而这些报告不仅是向他人展示自己的机会，也是向大众宣告自己的成果，因此为今后工作打下稳固的基础。但如何才能让自己的报告脱颖而出，引人注目呢？工作总结之家的编辑在此强烈向大家推荐一篇愉悦启迪的“不良事件报告”文章，信手拈来，让你事半功倍！期待你的喜欢和参考！
不良事件报告 篇1
护理安全（不良）事件报告制度
建立患者安全管理文化，正确处理及上报护理不良事件，保障患者安全，根据《广东省护理管理规范》、《广东省护理文书规范》、卫生部《医院等级评审标准》的要求，制订本制度。
一、患者安全事件根据其造成的不良后果或伤害的严重程度从严重到轻微分为4个等级
（一）Ⅰ级事件（警讯事件sentinel event)：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成患者非正常死亡或永久性的功能丧失，范围包括：（1）患者意外死亡，如自杀等。（2）与患者所患疾病无关的器官重大损害或永久性功能丧失（3）手术错误：包括患者错误、手术的方式错误、部位错误（4）婴儿在院内丢失。
（二）Ⅱ级事件（不良后果事件adverse event）：在疾病医疗过程中由于诊疗活动而非疾病本身造成患者机体与功能损害，导致住院时间延长或费用的增加如跌倒（伤情Ⅱ级以上）或其他意外。
（三）Ⅲ级事件（未造成后果事件 no harm event)：虽然发生错误事实，但未给患者机体和功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
（四）Ⅳ级事件（临界错误事件near miss)：由于及时发现，使原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。
二、报告范围及类型
根据广东省卫生厅《临床护理文书规范》中护理不良事件报告中的上报事件概括分类，结合临床工作情况，将护理安全（不良）事件分类为：
1、药物事件： 静脉输液错误、静脉注射错误、肌肉注射错误、皮下注射错误、皮内注射错误、口服给药错误、外用药品给药错误
给药错误类型：错人、错药、部位、给药方法、错剂量、错时间、其它
2、照护事件：跌倒、坠床、喂食误吸/窒息、院内非预期压疮、预期压疮、医源性皮肤损伤、走失、自残、自杀/企图自杀、伤人、烫伤、烧伤、冻伤、咬破水银体温计、咽入异物、约束导致局部损伤、婴儿红臀、其它 ：
3、管道事件：患者自拔、医务人员误拔、导管滑脱、错接导管、意外断管、提前拔管（阻塞、感染）、导尿术致尿道损伤出血、其它：
4、输血事件：错人、错血型、血液制品类型等
5、标本事件：错人、错管、未按要求贮存或送检等
6、手术事件：手术部位错、手术患者错、体内遗留异物、其它：------
7、运送事件：运送过程致患者损伤、药品损坏/遗失、物品器械损坏/遗失、患者猝死、送检错误、其它：
8、医疗器械/材料/设备事件：仪器故障/损坏、医用材料质量异常、操作中发现无菌器械包内物品物品器械不符、器械物品灭菌不符合要求、其它
9、职业防护事件：针刺伤等职业暴露事件、其它
10、其它事件：漏执行医嘱、火灾、失窃（公物或贵重药品）、争吵/打架、蓄意破坏、病历遗失、违反操作规程、医疗废物处理不当、其它
三、安全（不良）事件报告的原则
1、倡导非惩罚性的报告制度，鼓励主动报告临床护理中存在或潜在的安全（不良）事件，对事不对人。
2、发生安全（不良）事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。
3、护理安全（不良）事件通过院内办公系统邮件上报，及时据实登记。
四、安全（不良）事件报告时限
1、凡发生护理安全（不良）事件，当事人应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，评估事件发生后的影响，本着患者安全第一的原则，迅速采取挽救或抢救措施，将损害减少至最低。同时上报护士长、科主任，如为Ⅰ-Ⅱ级事件：护士长立即口头上报护理部，同时24小时内填报《护理安全（不良）事件报告表》，上报至护理部；如Ⅲ-Ⅳ级事件，在24小时内填写上报《护理安全（不良）事件报告表》。
2、如有潜在医疗纠纷的问题，如发生医闹事件，扰乱正常医疗护理工作、3人以上的群体性突发公共卫生抢救事件、医疗护理过程中患者或家属与医护人员突发冲突等需要紧急协助的其他护理问题，需立即执行口头或电话上报。
3、安全（不良）事件发生后，护士长应对事件发生的过程及时调查研究，一周内组织科内讨论，对发生事件进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出意见，并在一周内报送护理部。
五、安全（不良）事件处理
1、及时处理，减小伤害。对发生的任何安全（不良）事件，特别是对患者造成伤害的不良事件（Ⅰ级、Ⅱ级），要当机立断，及时补救，将可能造成的损害或损失降到最低限度，同时立即上报，发生不良事件后，有关记录、标本、物品、化验结果及造成差错事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。护理部对于接到警讯事件（Ⅰ级）报告后及时到达现场，迅速组织和协调人力和物力资源，尽最大
努力阻止和减少事件所造成的伤害。
2、调查分析，实施改进。当事人24小时内填报相应的护理安全（不良）事件报告单，填写事件的经过、原因、后果。护士长及时调查，组织科内讨论，从制度、流程、环境、管理等方面分析，事件的原因并提出，确定事件的原因，提出改进意见或方案，如Ⅰ-Ⅱ级事件、涉及多部门多环节、不良影响较大、属于频发事件均需进行RCA分析，大科护长参与讨论分析。并于1周内完成不良事件报告单讨论及整改，上报护理部，由护理部、大科护长跟踪持续改进措施及效果。
3、护理部组织患者安全管理委员会对不良事件进行调查及讨论，找出工作流程或质量管理体系中的问题，制订针对性的防范措施，并提出对事件的处理意见。并及时进行全院分享以示提醒，跟进纠偏效果，杜绝安全隐患。
六、安全（不良）事件登记、统计
1、出现不良事件的科室及时填写不良事件报告表，护理部按季度汇总分析，报告主管院长。
七、患者伤情分级：
按照国家护理质控中心及《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》将患者受伤程度分级为： 0级：没有伤害
1级：轻度（不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤等）
2级：中度（需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置与观察的伤害程度，如扭伤大
或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等）
3级：重度（需要医疗处置及会诊的伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等
4级：死亡
不良事件报告 篇2
1.建立不良事件报告登记本和护理不良事件上报登记表，内容包括：皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外伤害、用错药、打错针等护理事件。
2.一旦发生不良事件后，当事人应立即向护士长报告、护士长及当事人第一时间做好病人及家属的安抚工作，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。
3.护士长及时组织人员对不良事件进行调查，针对具体情况，组织科室有关人员开展讨论，进行原因分析、总结经验教训、制定防范措施，并进行详细的记录。同时填写《护理不良事件上报登记表》，记录护理不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理及防范措施，上报科护士长和护理部。
4.科室在组织调查护理不良事件过程中，应当专人保管相关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。
5.一般不良事件发生后要求24小时内报告；重大不良事件，情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医教办。对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。
不良事件报告 篇3
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件分级：
0级：事件在执行前被制止。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡
1.护理不良事件报告项目包括各种护理缺陷和护理事故的报告。如：手术患者/部位错误、患者身份识别错误、用药错误、输血意外、患者院内自杀/走失、患者院内跌倒/坠床、静脉输液意外、意外针刺伤（另报）、呼吸机意外、压疮、患者约束意外、各种管道脱落、分娩意外、药物不良反应（另报）、转运途中意外、护理文书记录/信息严重错误、员工逾越资质/权限、护患争议、医疗器具设备意外、管理过失、其他需要报告的意外事例。
2.事件发生人应及时、主动上报，报告内容包括患者基本信息、事件经过、损害后果、可能原因、当事人基本信息以及主要整改建议（报告表）。如隐瞒不报，将视情节轻重追究其相应责任。
3.发生护理不良事件如为严重的不良事件，应立即口头报告护士长、科主任、护理部、医务部及相关领导，并于1～3日内提交书面材料。根据不良事件的性质与情节，护士长应于事故发生后1～2日内、差错发生后7日内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，明确性质，提出处理意见及防范措施，并及时书面汇报护理部。
上报时限：严重度为0－Ⅰ级常规每月初报告；严重度为Ⅱ－Ⅲ级，24h内报告；严重度为Ⅳ－Ⅵ级重大紧急事件，立即上报护理部。
上报形式：以个人或病区为上报单位，可网上、电话或书面报告，采取相关 责任人匿名、非惩罚、自愿原则，呈报真实发生情况。
4.处置
（1）发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度的降低对患者的损害。
（2）发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究其相关责任。
（3）凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的护理而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任。
（4）科室设有护理不良事件登记本。不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外，应登记事实经过、原因及后果。科室根据不良事件性质及时或每月组织分析讨论会，向护理部递交护理不良事件登记本。5.处罚及奖励
护理部营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围，鼓励责任人及科室主动报告护理不良事件。对主动报告护理不良事件的科室及个人不予处罚，对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患，避免严重不良后果发生的科室和个人给予奖励和保护，对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及医院有关规定从重处罚。
附：
护理不良事件医院评审要求
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程（★）达到C级：每百张床位年报告≥10 件 达到B级：每百张床位年报告≥15 件 达到A级：每百张床位年报告≥20 件
护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%
不良事件报告 篇4
医疗器械不良事件监测报告制度
为了加强对医疗器械的监督管理，严格医疗器械的质量跟踪检测工作，保证医疗器械的安全、有效，特制订本制度：
一、基本概念
医疗器械不良事件：是指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。医疗器械不良事件主要包括医疗器械已知和未知作用引起的副作用、不良反应及过敏反应等。副作用：是治疗使用的医疗器械所产生的某些与防治目的无关的作用。
医疗器械不良事件监测：指对医疗器械不良事件的发现、报告、评价和控制的过程。医疗器械与药品一样具有一定的风险性，特别是那些与人体长时间接触、长期使用、植入人体内的医疗器械，在其对疾病诊治的同时，不可避免地存在着相应风险。只有通过医疗器械上市后，在使用中发生的不良事件的监测和管理，最大限度地控制医疗器械潜在的风险，保证医疗器械安全有效的使用。
二、报告原则
（一）基本原则：造成患者、使用者或其他人员死亡、严重伤害的事件已经发生，并且可能与所用的医疗器械有关，需要按可疑医疗器械不良事件报告。
严重伤害包括三种情况： 1.危及生命
2.导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤。3.必须采取医疗措施才能避免上诉永久性伤害或者损伤。
（二）濒临事件原则：有些事件当时并未造成人员伤害，但临床医务人员根据自己的临床经验认为再次发生同类事件时，会造成患者、使用者或其他人员死亡或严重伤害，则也需报告。
（三）可疑即报原则：在不清楚是否属于医疗器械不良事件时，按可疑医疗器械不良事件报告。报告事件可以是与使用医疗器械有关的事件，也可以是不能排除与医疗器械无关的事件。
三、报告时限及流程
（一）报告时限
群发不良事件：立即报告，科室报告员应在24小时内填报《可疑医疗器械不良事件报告表》，并送达院级监测员。院级监测员应立即进行调查处理，并汇报医院相关领导。
死亡事件：发现或者知悉之日起，科室报告员应1个工作日内应报告；院级监测员应立即进行调查处理，并汇报相关领导。
一般的或较重的不良事件：科室报告员3个工作日内应报告；院级监测员必要时可进行调查处理。
导致死亡及群发事件：院级监测院发现或者知悉之日起，除了及时上报医院相关领导外，应3个工作日内向当地食品药品监督局报告。
（二）报告流程
1、各临床科室设置医疗器械不良事件报告员，医院设置医疗不良事件管理小组，并设置院级监测员与广西药品不良反应监测中心联系及《医疗器械不良事件监测系统》网络直报的账号。
2、各临床科室报告员收集本科室不良事件的信息，按报告原则完整、准确、详细填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，按时限要求上报院级监测员。院级监测员进行网络直报。
3、院级监测员要每月定期与临床相关科室进行沟通，了解医疗器械使用情况，特别是要加强高风险产品、国家重点监测产品以及已发生不良事件产品的跟踪监测。
4、医务科及时对发生的不良事件进行分析，并将严重的医疗器械不良事件信息反馈给相关科室，避免类似事件再次发生。
四、加强宣传与培训
在院内开展多种形式、多种层次的宣传培训，逐步提高医务人员报告医疗器械不良事件的意识和自觉性，克服报告医疗器械不良事件对医院造成不良影响的错误观念。对相关临床科室报告员和医疗设备的使用人员每年至少培训两次。主要针对医疗器械不良事件的法规、医疗器械不良事件的表现形式、近期不良事件监测情况、新产品进入医院的相关要求等内容进行培训，以加强对医疗器械不良事件的重视和实效开展。
不良事件报告 篇5
护理安全（不良）事件报告制度
护理安全（不良）事件是指治疗护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的治疗护理效果，增加患者的痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
1.各级护理人员要按规定的报告时限主动上报护理安全（不良）事件。对警讯事件，护理部要及时向全院科室发出预警信息。逾期未报者，按隐匿不报处理，按照医院管理规定给予处罚，与评优评先挂钩。2.科室定期组织召开护理安全（不良）事件分析会，制定整改措施，必要时请护理部参加。
3.护理部接到科室上报的不良事件,调查核实，协助解决，并跟踪证。4.护理安全（不良）事件需其他部门协助解决的，护理部及时沟通解决。5.护理部实行全院护理安全（不良）事件监控，定期进行汇总，并组织召开护理安全（不良）事件讨论会，分析事件原因，寻求解决办法，制定改进措施，并进行追踪评价。
6.护理部对于主动报告护理不良事件的科室，给予鼓励和表扬。对于未增加患者痛苦、未影响患者治疗与预后的、不可预防所致的护理不良事件，将不影响个人、集体的评功评奖、晋职、晋级。根据上报事件的种类，对首先报告的科室于季度考核中加0.5分。7.护理质量与安全管理委员会及科室存档。附：报告的范围
1.患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑落、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。
2.护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。
3.严重药物不良反应或输血不良反应。
4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。5.因陪护人员的原因给患者带来的损害。6.严重院内感染。
7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。不良事件等级划分及报告时限
I 级事件（警讯事件）—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。护理部对发生的警讯事件，应主动及时向医院相关职能部门报告。
II级事件（不良后果事件）—在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的永久患者机体与功能丧失。在采取积极措施的同时，当事人需立即通知护士长、上级医生和科主任，同时报告护理部、医务科（总值班），事后在24-48小时内上报《护理不良事件报告表》
III级事件（未造成后果事件）—虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。当事人应立即报告护士长，护士长在了解情况后，1周内及时填写《护理不良事件报告表》上报护理部。
IV级事件（隐患事件）—由于发现及时，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。鼓励护理人员主动上报，护士长每月进行记录并审核，对共性问题及时向护理部报告。
不良事件报告 篇6
主动报告医疗安全不良事件与隐患缺陷制度
根据卫生部医政司指导，中国医院协会提出的《患者安全目标手册》要求，制定我院医疗不良事件报告制度。1 意义
医院通过简化上报流程、减轻处罚及奖励等多种形式鼓励员工主动上报医疗过程中的不良事件和医疗隐患。重点在于通过一定样本量的无伤害不良事件案例分析发现医院在流程、设施等方面的不合理设置，从而持续改进减少或杜绝对患者造成伤害的不良事件的发生。医疗不良事件（Medical adverse event）定义及分级
医疗不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故、影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。分级：
0级：事件又发生趋势，但在执行前被制止。1级：事件已发生并执行，但未造成伤害。
2级：轻微伤害，生命体征无变化，需进一步临床观察及简单处理。
3级：中级伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简单处理。4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。5级：永久性功能丧失。6级：死亡。3 医疗不良事件范围
3.1 医疗隐患：软硬件不合理设置，不合理流程、工作制度，或制度落实不到位现象等。
3.2 各类差错：用药、用血错误、手术部位错误。3.3 输血反应、用药输液反应 3.4 压疮、跌到、坠床
3.5 医源性损伤：医源性气胸，医源性意外穿刺伤
3.6 手术相关并发症：肺炎、深静脉栓塞、肺栓塞、败血症、休克、心脏骤停、消化道出血、应激性溃疡，术后切口裂开、术后出血与血肿，术后髋关节骨折，手术操作异物残留、严重院内感染、严重生理代谢紊乱等。3.7 非计划二次手术（具体要求另见《非计划二次手术管理制度》）4 医疗不良事件的报告程序
4.1 发生不良事件后，应首先采取积极有效的措施避免情况进一步发展，同时及时主动上报不良事件，并做好相应病程记录。4.2 当发现不良事件后，可有以下上报途径： 4.2.1 上报本科室上级医生或护士。4.2.2 电话报告医教科。
4.2.3 书写不良事件相关病程记录。
4.2.4 填写《不良事件报告表》上报医教科。
4.3 0-3级不良事件可口头上报，2、3即不良事件鼓励作登记。4.4 单个病人发生的4级不良事件必须需在48小时内填写《医疗不良事件报告表》，上报医教科。5级及以上不良事件、涉及多个病人的4及不良事件、及其他重大、情况紧急者必须在处理的同时口头上报医教科（30分钟内），2小时内填写《医疗不良事件报告表》上报医教科。医疗不良事件后续措施
5.1 医教科应汇总、保存不良事件报告记录及相关资料。
5.2 对于0-3级不良事件主要由职能部门汇总分析问题的原因，提出改进措施，并执行落实。
5.3 对于所发生的4、5、6级医疗不良事件，所在科室要进行经验教训的讨论总结，提出整改措施并落实，于患者出院后一周内完成《医疗不良事件讨论记录》（死亡病人可用死亡讨论记录替代），上交医教科备案，同时应将事件纳入科室医疗质量讲评分析会传达并做好记录。
5.4 医疗质量管理委员会定期对医疗不良事件进行讨论、分析，对于存在的医疗缺陷和事件作出相应处理，提出改进方案。
5.5 不良事件同时满足以下条件时，职能部门可上报院奖惩委员会审议，给予一定奖励，依据口头上报、书面上报、提出建议、建议被采纳等不同情况分别给予不同程度的奖励。
5.5.1 不良事件级别属于0、1级的，并采用规定的形式主动上报者。5.5.2 不良事件不因上报者的主观因素引起，且上报者及时采取了补救措施。
5.6 科室按本制度主动报告3级及以下的不良事件，医院将降低科室承担赔偿费用的比例。
5.7 发现4、5、6级不良事件瞒报的，每一例扣除科室当月医疗考核分2分，同时扣除科主任本季度全部医疗制度落实考核分。
4.5
不良事件报告 篇7
1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症护理投诉及其他意外或突发事件。
2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案,并不断修改完善。
3.发生护理不良事件后,当班护士要立即向护士长和当班医生汇报,本着病人安全第一的原则,迅速采取补救措施,尽量避免或减轻对病人健康的损害,或将损害降到最低程度。
4.护士长要逐级上报不良事件的原因、经过、后果,并按规定填写对应的登记表，情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件半小时内上报护理部,其他不良事件12小时内上报护理部,护理部及时了解情况,给予处理意见,尽量降低对病人的损害。
5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,必要时封存,以备鉴定。
6.护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程,热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度,5个工作日内给予答复，重大护理投诉,上报医院备案、讨论。
7.护理不良事件发生后,病区和科室要组织护士进行讨论,分析原因,提高认识、吸取教训、改进工作。
8.执行非惩罚护理不良事件报告制度,并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例，如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件,一经查实,视情节轻重给予处理。
9.各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。
10.医院成立护理质量管理委员会和护理技术管理委员会,对上述事件每月汇总进行讨论,从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析,根据事件的情节及对病人的影响,确定性质,提出奖惩意见和改进措施,在全院护士长会上传达,共享经验教训,不断提高护理工作质量。
不良事件报告 篇8
医疗安全（不良）事件报告制度
医疗不良事件是指：临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件可分为2类，一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。
麻醉不良事件包括：喉镜引起的牙齿损伤脱落；误吸胃内容性肺炎；术后紧急再插管；外周神经损伤，中心静脉插管气胸；角膜擦伤；烧伤；错误输血，院内感染，做错手术，异物残留体内，穿刺大血肿等。
不良事件报告制度是提高医疗质量的重要举措，科室内发生了任何不该发生的事件均应毫无例外的报告，并填报在不良事件登记本上。同时认真如实的上报上级医生，科主任积极指导善后处理，或请有关科室专家会诊，根据实际情况报告医务科，努力使不良事件得到良性转轨。
科主任每季度组织讨论，针对有倾向性、与病人安全及麻醉质量密切相关的事件在全科讨论，并根据文献及相关要求，讨论制定科室管理规范或专家意见，改变临床麻醉的管理流程
措施：
1.对及时报告，并及时妥善处理不良事件者，科室在事件后的处理及考核方面给予从轻处理。
2.对隐瞒、隐瞒不报造成不良影响者等，一旦发现，科室必要时提请院部在事件后的处理及考核方面给予从重考核和处罚。
不良事件报告 篇9
护理不良事件报告和管理制度
1、各病室建立不良事件登记本。及时登记已发生不良事件的发生经过、原因及后果，护士长应及时组织讨论。
2、发生不良事件后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。将损害降到最低程度。
3、发生护理不良事件后，责任人应立即报告护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及院级，24小时内上报书面材料。将不良事件发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。
4、发生不良事件的单位或个人有意隐瞒、不按规定报告，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予严肃处理。
5、发生严重不良事件事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
6、不良事件发生后，科室和病房要组织护理人员进行讨论、分析发生的原因，提高认识、汲取教训、改进工作，并根据情节轻重及对患者的影响，确定不良事件性质，提出处理意见。必要时提请医疗事故鉴定委员会进行鉴定。
7、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，负责人应做好思想工作，以达到教育目的。
8、护理部应定期组织护士长及有关人员分析不良事件发生的原因，并提出防范措施，不断改进护理管理制度。
附：护理差错评定标准
一、护理差错的定义：
在医疗工作中由于工作人员责任不强，医德医风不良或因技术水平不高，发生护理上的错误，经采取补救措施尚未构成事故者，称护理差错，护理差错根据其发生的性质、情节及影响的大小不同分为严重差错和一般差错两种。
二、差错分级标准
1、一般差错：在护理工作中，由于责任或技术原因发生差错，但对病情无影响，未给病人造成痛苦者。
2、严重差错：在护理工作中，由于责任心不强，违反操作规程、查对不严或技术水平低发生差错，给病人造成一定痛苦或经济损失，但未造成严重不良后果者；虽无严重后果，但差错性质严重者。
三、差错的定性：
（一）一般差错
l、长期医嘱的护理、治疗、药物未按时给予，或应停而未停的，在常规时间内又未发现补给患者；特殊药物应即刻服用的，在一小时内未给服（含注射）者；临时紧急医嘱未立即执行者。
2、错打针或漏打针，错加液体、发错药或剂量不准，对病情无影响者。
3、不按操作规程进行治疗、护理，造成病人暂时痛苦者，后果不严重，如各种注射、穿刺等，引起局部红肿、感染和不应有的损伤，但未化脓者。
4、各种特殊检查及治疗未按时准备而影响工作者。如乙状结肠镜检、胆囊造影、消化道钡餐、静脉肾盂造影的检查未做灌肠。特殊检查未进食及急救药品的准备等。
5、未按时留送化验及特殊检查标本、采血不按要求而抽错、抽凝（不该凝的凝了）。错送、遗失、污染标本等（含手术标本）．影响检验结果者。错收、漏取标本、错贴标签致检验结果不可靠者。
6、因护理不当病人坠床，但未致伤或不良后果者。
7、手术前未按时执行术前医嘱而影响正常工作者。如手术前备皮、禁食、术前用药，备皮剃破皮肤及皮肤不清洁而影响手术按期进行者。
8、热水袋烫伤病人致皮肤发红者。
9、遗漏或错误执行治疗性饮食、影响治疗但未造成不良后果者。
10、输液时对液体检查不详细，将沉淀、絮状物液体列入输液瓶组中后又及时发现或已输入少量，未致不良后果者，输液过程中，长时间不巡视致茂裴氏滴管液体流空，药液从血管漏出进入血管周围组织，未及时发现或病人自己拔出针头者。
11、各种药物的的临床试验，未及时观察和记录，造成影响治疗者。
12、重危病人不按级别进行护理，遗漏书面交班或护理记录不全者。
13、新病人人院后未测生命体征，24小时内未补记者。
14、氧气及氧气筒管理不善，但无严重后果者。
（二）严重差错
1、片面强调制度、手续、借故推诿、拒收、拒治危重病人，延误了治疗时机且有一定不良后果者。
2、擅离职守，危重病人病情急剧恶化甚至死亡时无医护人员在场者或出诊、会诊超过规定时间无人处理造成病情恶化者。
3、在治疗护理工作中责任心不强、错用毒、麻、剧、限药品或其它关键性药物使病情加重者。
4、不按消毒隔离制度进行操作带来交叉感染或产生其它合并症，造成病人一定经济损失或影响病情转归者。
5、在治疗工作中因不负责任，发错药、注射错药、输错血及输错液，但未造成不良后果者。
6、由于护理措施不落实，造成危重病入坠床，但对原病情转归无影响或影确不大者。
7、因护理不当发生Ⅱ期压疮、Ⅱ度烫伤，经治疗短期痊愈，未造成不良后果者。
8、因护理不当发生重要引流管脱落影响愈后，但未造成不良后果。
9、凡按规定应做皮试的药物未做皮试（误注）即给病人注射发生了过敏反应，经及时抢救而未致不良后果者。
10、严密观察产程不够，接产时未做好会阴保护而致会阴Ⅱ度撕伤或宫颈撕伤者。
11、出院时抱错婴儿，但被发现纠正。
12、接错病人，安错手术时间或手术台，病人未受到创伤者。
13、指导病人饮食，发生原则性错误者。
14、重要标本损坏、丢失或未及时送检，影响诊断治疗或增加病人痛苦，但未造成不良后果。
不良事件报告 篇10
盐城市第一人民医院
护理安全（不良）事件报告制度（试行）
1、护理安全（不良）事件发生后，要积极采取必要的处理措施，以减少和消除由于护理安全（不良）事件而造成的后果。
2、护理安全（不良）事件发生后，可通过口头、电话、书面、网络等方式上报。
3、护理安全（不良）事件当事人应立即上报护士长，护士长应遵循“逐级上报”的原则上报至科护士长，科护士长根据护理安全（不良）事件报告及时了解事件具体情况，现场介入，提出处理意见，同时向护理部主任上报；护理部主任做好协调处理，并对事件后续改进提出指导意见。
4、凡属Ⅰ、Ⅱ级护理安全（不良）事件必须在事件发生后立即上报护士长，护士长必须在2小时内上报科护士长，24小时内提交书面材料并进行针对性整改；Ⅲ、Ⅳ级事件可在事件发生后48小时内上报。
5、各科室对发生的护理安全（不良）事件及时组织讨论、分析。护理部定期组织护士长分析不良事件发生的原因、提出整改措施，做到持续改进。
6、奖惩措施
（1）奖励：对所有护理安全（不良）事件的上报实行鼓励政策。及时上报不良事件、处置得当并对系统改进有帮助的给予适当奖励，具体奖励根据医院相关规定执行。
（2）处罚：不良事件发生后，因相关当事人未及时上报而造成后果扩大或失去最佳处置时机或引发医疗争议的，参照医院相关制度进行处理。
护理部
2013年10月
不良事件报告 篇11
护理不良事件报告管理制度（护理核心制度）(1)护理不良事件定义
护理不良事件是指护理活动而非疾病本身造成的损害，包括治疗护理的失误，及其相关的设施、设备引起的损害等，如坠床、跌倒、烫伤、冻伤、意外脱管、意外拔管、院内发生压疮、病人走失等。（2）不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
(3)处置
①发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害。
②发生重度或极重度不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究相关责任。
③凡实习、进修人员发生或安排护理员、卫生员、陪护进行其职责范围以外的工作而发生的护理不良事件，均由带教者及安排者承担责任。④科室根据不良事件性质及时组织分析讨论，对事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真分析，查找根本原因，及时提出处理意见及改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全工作进行讨论，对工作中的薄弱环节制定相应的防范措施。(4)上报程序
①一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至最低程度，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报科护士长、护理部。
②严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作。护士长应先电话报告科护士长、护理部，24小时内书面补报。护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。
(5)结果分析
护理部每月组织护理质量与安全管理委员会成员对上报的护理不良事件进行分析讨论。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理安全隐患，杜绝此类事件再次发生。(6)处罚及奖励
护理部营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围，鼓励责任人及科室主动报告护理安全不良事件。对主动报告的科室及个人视情况不予处罚或从轻处罚；对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患，避免严重不良事件后果发生的科室和个人给予奖励和保护；对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及医院有关规定从重处罚。