生产事故调查报告

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20xx年1月11日，在佛罗里达戴特纳海滩的苯点废水处理厂（苯点wwtp）发生爆炸和火灾，导致两死一烧伤。

美国化学安全与危害调查局确定维修工人在苯储罐的顶部使用切割火炬作业的时候，点燃了从储罐泄漏出来的蒸汽。火焰回闪到储罐之中，导致储罐内部发生爆炸，多个苯管失效，引发大火，吞噬了储罐和三位从业人员。

一、事故原因

经过调查，美国化学安全与危害调查局确定了发生该起事故的根本原因和重要原因。

根本原因是：1)戴特纳海滩市管理部门没有在苯点wwtp厂对热作业工作，开展适当的监控；2)苯点废水处理厂虽然有一套危害通讯设备，但没有进行与甲烷相关危害的有效沟通。

重要原因是：1）戴特纳海滩市没有对非常规作业进行安全评估；2）该厂的甲烷生产系统的管道和阀门是由聚乙烯氯化物制造的，而不是铁制的；3）尽管甲烷会腐蚀氧化铝，但氧化铝火焰制动装置仍被安装在甲烷储罐的排放口处；4）苯点wwtp厂的运作和维修手册上，没有包含对火焰制动装置进行维修保养的要求。

美国化学安全局在报告中对佛罗里达州的州长、议会、戴特纳海滩、美国劳工部、职业安全健康局；美国消防协会；水资源环境协会；甲烷研究所以及野外选矿麦克公司提出了安全建议。

二、事故经过

20xx年1月11日星期三，三位工人继续对屋顶进行拆除施工。大约在上午11：15，主机械师以及第三个工人直接在甲烷储罐的开口处上方，用切割火炬切割储罐的金属屋顶。

切割火炬产生和溅下的火花，点燃了从甲烷储罐开口处的甲烷蒸汽，在储罐顶部产生了一个大火球。火焰从开口处的火焰制动装置开始燃烧，点燃了储罐内部的甲烷气体和空气，在钢质的储罐中引起了爆炸。

下图是该起事故发生后，事故现场的俯视图，其中包括起重机、人工提升装置和储罐。

甲烷储罐内部的爆炸导致：1）使储罐的扁平底部拱起，使储罐发生永久变形，导致储罐侧壁抬升1英尺；2）6个用来固定储罐于混凝土地基的螺栓螺帽撕裂；3）储罐泄漏管道上的燃烧制动装置被烧断；4）储罐顶端的4英寸法兰上的一个水平传感器被烧断；5）储罐一侧的法兰上2个一寸的管道、阀门以及

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撰写调查报告时整个调查活动的最后一个阶段，也是十分重要的一个阶段。调查数据经过统计分析之后，只是为我们得出有关结论提供了基本依据，只有将调查研究成果用文字形式表达出来，才能使调查服务社会，因此调查报告是调查结果的集中表现。

能否撰写出一份高质量的调查报告，是决定调查本身成败与否的重要环节。调查报告的内容和质量非常关键，它是通过文字、图表等形式将调查结果表现出来，使人们对所调查的现象或问题有一个全面系统的了解和认识。

一份优秀的调查报告，必须具备下列条件。 表1-3 调查报告的结构与内容

（1）调查报告应结构严谨、语言简练、有说服力，词汇尽量通俗易懂。

（2）调查报告应该能让读者了解调查过程的全貌，并将调查过程中各个阶段收集的有关资料组织在一起。

（3）调查报告应该对调查活动所要解决的问题提出明确的结论或建议。

一篇规范的市场调查报告，一般应包含下列三个部分：前言部分、主题部分、结尾部分，如表1-3所示。

操作步骤如下：

1. 撰写前言前言部分通常包括标题、目录、委托信、摘要及小结等。

其内容包括调查报告的题目或标题，文字应将调查内容 概括出来，执行该项研究的机构名称，调查项目负责人的姓名及所属机构，并注明报告的完稿日期。

目录是将调查报告的内容以大纲形式列出。

委托信是调查客户在调查项目正式开始之前写给调查者或组织。具体表明了客户对调查者的要求。

摘要或工作小结应该尽可能精确、简练地表述，包括调查的对象、研究的范围、采用的调查方法、调查的结论与建议。

调查报告的主体部分是调查报告的正文，具体构成可能因研究项目不同而不同，但基本上包含调查目的、调查方法、调查结果、调查结论及建议部分。

通过调查报告的引言可以使阅读者对报告有所了解，它包括对调查目的的陈述，还可以给出调查原因的必要背景信息。

调查研究方法描述了是如何进行调查的，调查的对象是谁，采用了哪种调查方法，指出用什么方法对调查资料进行汇总/整理和统计分析的。一般情况下，调查方法

部分不需太长，但应提供必要的信息，使阅读者了解调查数据是怎样收集的和调查调查结论是怎

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北京时间5月8日下午4时许，位于本公司门口的变压器被雷击坏，其他地段的变压器也有被雷击坏的情况发生，造成黔西县城大面积停电，公司晚上照明只能借用蜡烛。

当天夜里大概23：40分，由于停电同事们都睡得很早，我在冥冥中感到有些呼吸困难，被一阵阵强烈的刺鼻的浓烟熏醒，慌乱中起来查看情况，脑海里第一反应是否是因为来电把用电设备烧坏而发生火灾，因为几个月前发生在我家里的一起因用电设备燃烧的火灾事故让我记忆犹新，我马上按了一下灯的开关，没有电，排除了因电起火的可能性。我沿着七楼的楼梯往下查找火源，结果发现浓烟从五楼的卫生间里冒出，有明火，我大喊了一声“救火”，惊醒了工程部刘工，随即叫醒了苏主任，刚到的我对于环境的不熟悉及救火经验的缺乏不知如何是好，苏主任起床后找来了灭火器，用湿毛巾捂住嘴和鼻，进行灭火，火势很大一个灭火器不够用，我随即从四楼又找了一个，在苏主任的操作下很快控制了火势，为防止再次起火，我们又从四楼的水桶提水和从五楼纯净水桶中倒水，彻底浇灭后回到房间疲倦的睡去，这次事件中所幸没有发生人员伤亡。

事后原因分析：燃烧物为一台废旧的洗衣机。据苏主任回忆说，蜡烛是他点燃的，他洗完后，见戴玉平去了，也就没有交待出来后要将蜡烛熄灭就睡觉了，戴出来后误以苏还要进去，所以也没将蜡烛熄灭了。是造成事故的主要原因。

5月9日早上戴主任召集行政部门开了一个会议，就头天晚上发生的事情做了深刻反思，并分派了工作任务，要求认真贯彻落实蔡董事长的5月8日会议讲话精神，加强后勤方面的管理工作。要让所有人安全生活，安全工作，做一个有责任有担当的合格的好职员。

责任分析：做为办公室负责人之一的戴玉平，安全意识淡泊，麻痹大意，应负责主要责任。

措施：

1、制定宿舍管理制度，强调用火安全。

2、加强员工安全意识教育，树立安全第一的意识。

3、加强巡回检查，落实责任。

启示：小处不可随便，细节决定成败。养成一种注重细节，以公司为家的好习惯；组织一次全员消防培训活动，大家都应该具备一些防火方面的意识及逃生的意识。每一层楼放置两到三个灭火器；勿吸烟睡觉，以免睡着后因烟头引发火灾。