关于保险索赔的申请书

关于保险索赔的申请书精选。

这篇名为《关于保险索赔的申请书》的文章真是值得大力推荐！随着人们物质生活水平的不断提升，申请书的需求也变得越来越多。申请书是为了满足业务或事务的需要，按照法定程序完成的文件。为了帮助有需要的朋友，特此提供给大家参考借鉴，希望对你们有所帮助！

关于保险索赔的申请书(篇1)

xxx局领导：

xx省由今年6月1日开始实施新的汽车保险规例，不涉及个人受伤的轻微交通意外，如果双方私下和解而保险公司没支付任何赔偿的话，保险公司不能以此为理由提高保险费。资深保险经纪盛子扬表示，汽车保险费将调降，但比率因人而异。新规定更人性化，保费的地域差异也大幅缩窄。

资深保险经纪盛子扬说，新规定主要是医疗护理的调整，由于理赔金额减少，车主如需增额外保障，可选提高投保项目。最主要的变更是非严重伤害或终生残障的.赔偿，现时的医疗、康复及护理服务共xx元，新例减至xx元;严重伤害的医疗和康复及护理服务，目前分别各有xx万元，也降至合计xx万元。车主可额外投保xx万元的非严重伤害医疗、康复及护理服务，或xx万元严重伤害医疗、康复及护理服务。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

关于保险索赔的申请书(篇2)

xxx保险公司：

我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××， 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理

此致

申请人：×××

关于保险索赔的申请书(篇3)

赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：15120xxXXX

委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。

赔偿义务机关：XX县人民检察院。住所地：XX县XX镇XX路。

法定代表人：XXX 职务：检察长。

请求事项：

1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；

2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。

事实与理由：

申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。

赔偿请求人：卢某某

xxx年X月X日

关于保险索赔的申请书(篇4)

保险理赔申请书格式

一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。

理赔申请书的大致格式参考如下：

1、申请标题;

2、正文：当事人概况。病原情况;

3、住院地点、时间、开支状况等;

4、提出要求;

5、落款（供参考）。

保险理赔申请书范文

1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人;（提供其监护人四大银行存折复印件）;

2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人;（提供本人四大银行存折复印件）;

第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

第三项填保险单资料

第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）

第五项申请人签名

XX保险公司 ：

我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。

此致

敬礼

申请人 XXX

XX年XX月XX日

关于保险索赔的申请书(篇5)

中国人寿保险公司：

我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××， 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理

此致

敬礼

申请人：×××

**年**月**日困难职工申请书贫困户申请书

关于保险索赔的申请书(篇6)

____保险股份有限公司____分公司：

我（司）在贵司承保的____险。于____年____月____日发生________________事故。现我（司）在____________提出索赔。

我司同意以____（币种）____________元（大写：________________）作为最终索赔金额，在贵司全部支付前述款项后，贵司就前述保险事故应承担的赔偿责任依法解除。

请贵司以进行赔付。

开户行：________________

户名：________________

帐号：________________

索赔人：________

索赔日期：____________

关于保险索赔的申请书(篇7)

当事人 于 年 月 日 时在 地方发生交通事故，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。

交通事故各种情况的索赔方法技巧，包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸 等几种情况。

并线时没有避让直行车辆造成事故，你应负全责。这时找交警开责任认定书，有可能被扣分罚款，所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车，可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重，当然只能请交警同志了，然后扣分罚款开事故单报案，双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上，那就是名正言顺的的单方事故了，立刻报案。几天之内定损员出现场时，会通过电话让你把车开到事故现场，然后将车的损伤部位和树凑在一起拍张照片，后面就是正常的定损理赔程序。

正常行驶突然被从胡同中拐出来的车撞到，对方又自认全责，第一选择是和肇事方私了，由对方现场掏修车钱然后一拍两散，以后抽个时间自己把车修好，这也是最理想的解决途径。有些人拿了修车钱后还去保险公司走单方事故，反而利用事故赚了钱，这种做法反正我们不提倡。如果刚好碰上损失比较大交警同志过来后，要积极指认对方的违章行为，然后和肇事车一起去对方的保险公司定损。

对等责任是最好解决的一类事故，请交警同志过来开事故单，然后各自报案索赔。如果交通事故发生后“肇事方”逃逸，那麻烦就比较大了。尤其在损失很大的情况下，无法走单方事故，只能请交警同志过来勘验现场立案侦查，然后由保险公司代为追偿。

关于保险索赔的申请书(篇8)

北京XX货运有限责任公司：

20xx年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

破损部位及程度 费用（元）

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00

温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00

横梁：中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00

修理设备运输费 400.00

设备修理人工费 1200.00

费用合计 6100.00

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。 顺祝商祺！

北京XXXX有限责任公司

20xx年X月X日

关于保险索赔的申请书(篇9)

申请人：姓名XXX，性别X，年龄X，身份证号：XXX 联系电话：XXX 住址或单位:XXXX

请求事项

一、请求XX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计XXX元。

事实与理由

申请人与XXX于20xx年X月X日X时X分，在XX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

此致

申请人：

20xx年X月X日

关于保险索赔的申请书(篇10)

申请人：程**，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：*****，电话：***。 申请事项： …

保险理赔申请书

申请人：程**，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：*****，电话：***。

申请事项：

支付申请人保险赔偿款301600元。

事实与理由：

20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

此致

申请人：XXX

年 月 日

关于保险索赔的申请书(篇11)

申请赔偿人：xxx，男，1970年2月24日出生，汉族。住xxxx美林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。

被申请赔偿义务机关：xx市公安局，法定代表人：xxx。

事实和理由：

20xx年，xx市福溪村被xx市列入拟建“xx市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民xxx拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。（该机井是村民xxx自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。）20xx年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到xxx家中与xxx协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对xxx被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，xxx签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。

20xx年8月间至20xx年1月间，福溪村村委会要征用xxx的房屋，遭到xxx的拒绝。福溪村村委会为了教训xxx，伪造材料向xx市公安机关报案，举报xxx诈骗福溪村村委会9000元。20xx年7月28日，xxx被公安机关强行带走并进行刑事拘留，理由是xxx于20xx年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上20xx年xxx领取的9000元是村委会与xxx协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在xxx敲诈勒索、诈骗村委会一事。

申请事项：

xx市公安局于20xx年7月28日对美林街道办事处福溪村村民xxx以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于xx市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日办理取保候审监居。致xxx失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让xxx一家失去主要的。经济来源。xx市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给xxx带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，xxx为本案受害公民，有权向xx市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。

xxx被xx市公安局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据《国家赔偿法》，xx市公安局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿xxx误工损失费每天162。25元/日×385日（共62466元），赔偿精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，xx市公安局应予赔偿xxx总计212466元。

此致

xx市公安局

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

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索赔申请书优选

资料包含着人类在社会实践，科学实验和研究过程中所汇集的经验。当我们的学习遇到难题时，经常都会用到资料进行参考。资料对我们的学习工作发展有着重要的意义！那么，关于资料你了解哪些内容呢？有请驻留片刻，小编为你推荐索赔申请书优选，欢迎阅读，希望大家能够喜欢！

索赔申请书【篇1】

1、索赔函的概念

索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面。

2、索赔函的理由

①质量低劣。

②数量短缺。

③包装不善。

④运输拖欠。

3、索赔函的结构

索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。

(1)标题

①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。

②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。

(2)编号

编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。

(3)受函者

写受理索赔者的全称。

(4)正文

①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。

②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。

③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。

(5)附件

为解决争议，以有关的说明、证明材料、来往的函电作为附件。

(6)签署

要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。

下面的是一个范文，希望能帮到朋友。。

北京XX货运有限责任公司：

200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

破损部位及程度 费用(元)

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00

温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00

横梁：中间部分压损 800.00

电机上罩 50.00

包装箱 450.00

修理设备运输费 400.00

设备修理人工费 1200.00

费用合计 6100.00

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺!

北京XXXX有限责任公司

200X年X月X日

索赔申请书【篇2】

申请人，________________性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。

申请事项，

申请理由，

此致

_________________(被申请的机关名称)

申请人，_____________

申请日期，_____________年___________月___________日

附，_________________

1、物证_________________份

2、书证_________________份

3、证人证言_______________份

4、证人姓名、工作单位、住址

上面就是索赔申请书范文的格式，希望能够解除你的疑问啊

索赔申请书【篇3】

货物索赔申请书（示例）

尊敬的XX公司：

我是贵公司在去年12月1日发出的一批货物的收货方，我非常遗憾地通知您，该批货物在运输过程中遭受了严重的损坏。根据我对签收货物的检查以及相关照片和证据的收集，我怀疑这些损坏是在运输过程中造成的。基于以上情况，我在此提交货物索赔申请书，并希望能够得到您的及时回复和合理的解决方式。

一、问题描述

1.货物明细：该批货物共计100件，为精密仪器设备。这些设备是我们公司新研发的最新产品，经过了数月的设计和生产，具有极高的价值和重要的科研意义。

2.损坏情况：从货物达到仓库后，我们立即进行了检查，并发现其中有50件设备出现了不同程度的损坏。部分设备的外壳被严重破坏，内部组件也受到了影响。我们立即对货物进行记录，并拍摄了损坏证据的照片。

3.运输问题：根据我们与货运代理公司的沟通，我们了解到货物在运输过程中经历了长时间的堆积、震荡和侧倾。尽管包装上标有“易损品”、“小心轻放”的警示标识，但这些注意事项并没有得到适当的重视和执行。

二、索赔要求

1.请求赔偿金额：经过评估，我们公司对这批损坏设备的价值共计xx元，我们请求贵公司赔偿该金额作为诚意赔偿。

2.赔偿责任：根据重要的货物保险条款，运输公司有责任保障货物安全。由于运输公司在保护我们的货物方面存在明显的疏忽，因此他们应承担全部责任。

三、支持材料

1.货物检查报告：附上我们公司检查出货物损坏情况的详细报告，其中包括损坏设备的照片和详细描述。

2.合同和文件：提供与贵公司之间签订的运输合同和货物保险协议的副本。

3.询问记录：我们已向运输公司提出索赔，并附上了相关询问记录和通信纪录。

四、解决建议

为了迅速解决这个问题，我们建议采取以下解决措施：

1.迅速赔偿：贵公司应立即确认索赔申请，并承诺在一个合理的时间内支付赔偿款项。

2.改进运输过程：贵公司应对运输供应商进行严格的筛选，并制定一套严谨的货物保护方案，以确保将来类似问题的发生。

3.合作关系：我们希望能保持长久的合作关系，并期待贵公司能在此事上给予我们高度的重视和解决。

最后，我再次强调，我们对于货物损坏非常遗憾，并期待您的回复和合理的解决方案。为了维护我们双方的良好合作关系，我们希望能够达成一个令双方满意的解决方案。

此致

敬礼

XX公司

索赔申请书【篇4】

____________：

根据施工合同条款___条的.规定，由于_______________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。

索赔的详细理由及经过：____________

索赔金额的计算：____________

申请人：____

日期：20__年__月__日

索赔申请书【篇5】

货物淋雨索赔申请书

尊敬的XX公司领导：

我是您公司的忠实客户，我对贵公司的产品一直非常满意。然而，最近我遭遇了一起让我非常失望的事件，我希望贵公司能够给予关注和妥善处理。

事情发生在去年六月二十日，当天我在贵公司网站上下单购买了一台名为XX的电子产品。这是我非常期待的一款新产品，我选择在贵公司购买也是因为对贵公司的信任和产品质量的认可。

然而，让我感到非常沮丧的是，当这台电子产品送到我手中时，我发现包装盒上有明显的水印，而且票面也湿透了。当时正是下着大雨，虽然包装盒上铺了一层薄塑料袋，但显然无法避免产品被淋湿。我相信这是在运输过程中由于不慎导致的问题，因为整个包装盒都很完好，没有破损迹象。

我立刻打开包装盒，检查了电子产品本身。不幸的是，我发现产品外壳上有些许水滴，尤其是产品接口处，甚至有些零件因为受潮已经生锈了。虽然产品可以正常开机运行，但我非常担心产品的长期使用持久性和稳定性，因为产品的内部可能也受到了潮湿的影响。

尊敬的公司领导，我非常理解在运输过程中发生意外是无法完全避免的，但我希望贵公司能够理解作为消费者的我，我购买的是全新的、完好的产品，我应该得到一台没有丝毫质量问题的电子产品。

据我了解，贵公司是一家重视客户体验并一直提供优质服务的公司。鉴于此，我非常相信贵公司会认真对待我的问题，并给予适当的解决方案。

我特此向贵公司提出以下索赔请求：

1. 退还电子产品全款：我要求贵公司退还我所购买电子产品的全额付款。因为产品受潮，我无法在放心的情况下使用这台电子产品。

2. 提供新的电子产品：基于上述原因，我请求贵公司提供一台崭新、没有任何质量问题的电子产品，以满足我的购买需求。

3. 提供合理的补偿措施：由于这次购买的影响，我不得不耽误大量的时间和精力去处理这个问题。我希望贵公司能够提供一些补偿措施，以弥补这一不便。

我相信贵公司会严肃对待我的索赔申请，并且会尽快解决这个问题。我对贵公司的产品和服务一直持有高度评价，我相信贵公司会妥善处理这起事件，再次赢得客户的满意和信任。

我期待贵公司尽快回复我的请求，并妥善解决这个问题。谢谢您对我投诉的关注和支持！

衷心祝愿贵公司更加繁荣昌盛！

XXX敬上

索赔申请书【篇6】

原告：陈__x，女，汉族，19__年2月22日出生，__县人，住__县__镇____x。

被告：陈__，男，汉族，19__年5月24日出生，__区人，住__区____。

被告：张__，男，汉族，19__年6月10日出生，__区人，住__区__x。

诉讼请求：

1、依法判令两被告连带赔偿原告的经济损失共计元，其中，医疗费7730元，继续治疗费元，住院伙食补助费720元、营养费720元，护理费4560元、误工费4560元、交通费500元。

2、本案诉讼费用由两被告承担。

事实与理由：

x5年__月__日11时25分许，原告乘坐被告张__的二轮摩托车前往公司上班，途经莆田市内荔城路与石室路交叉路口与被告驾驶的闽 __轻型普通货车发生碰撞，导致交通事故。2__年9月__，城厢交警大队依法作出第__号道路交通事故认定书，认定两被告负本事故同等责任，原告无责任。事故发生后，原告被送往莆田市第一医院治疗，共治疗24天，由于两被告不再支付医疗费。原告在病情好转的的情况下出院，医生建议休息叁个月，并门诊继续治疗。之后，原告多次与两被告协调本事故的赔偿事宜，两被告拒不答应。两被告的行为给原告共造成经济损失 元，其中医疗费7730元(16785-9050元)，继续治疗费元(16785元÷3)，住院伙食补助费720元(30元/ 天×24天)，营养费720元(30元/天×24天)，护理费4560元(114天×40)，误工费4560元(114天×40)，交通费500元。由于两被告拒不偿还原告的上述经济损失，为此，依据《民事诉讼法》第108条之规定，特向贵院提起诉讼，恳请依法判如所诉。

此 致

x区人民法院

具状人：陈__x

二OOx年十二月十三日

索赔申请书【篇7】

原告：李某，男， 年 月 日出生，汉族， 省 县人，现住，身份证号： 电话：

被告一：王某， 男， 年 月 日出生，汉族， 省县人，现住 ，身份证号： ，电话：

被告二：某公司，住所地：

法定代表人：，联系电话：

被告三：某保险公司，住所地：

负责人：，联系电话：

诉讼请求事项：

1、判令被告王某、某公司赔偿原告误工费、护理费等费用共计__ 元。

2、被告某保险公司在其保险责任范围内对上述款项承担赔付责任;

3、由三被告承担本案全部诉讼费。

事实和理由：

x1年7月27日3时30分许，被告王某驾驶被告某公司所有的云A6666号轿车在北京路倒车时，未确保安全，碰撞行人李某，致李某受伤的交通事故。该事故经 县公安交通警察大队出具 字[__x1]第340号《交通事故责任认定书》认定：被告王某应负事故的全部责任。(见证据1)云A6666号轿车已在被告某保险公司处投保交强险及第三者责任险，保单号分别为 。(见证据6)

事故发生后，被告王某在没有标明现场位置、没有报警的情况下，用云A6666号轿车与原告李某家属一起将伤者李某送往 医院进行治疗55天，被告王某已支付全部医疗费。经诊断，本次交通事故造成原告 骨折，医嘱出院后卧床休息一个月。(见证据2)

原告李某于__x1年12月1日经 神马司法鉴定中心伤残评定，确认“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期复查，并服用药物治疗，后续治疗费__x0元，自受伤之日起全休4个月。”(见证据3)。

综上所述，此次事故给原告的身心造成极大的伤害。据此，为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》特请求贵院在查明案件事实的基础上依法支持原告的诉讼请求。

此致

人民法院

具状人：

年 月 日

索赔申请书【篇8】

保险索赔申请书一般包括以下几个部分：

1. 事故日期：列出事故发生的日期。

2. 事故地点：描述事故发生的地点，包括现场的环境、位置和任何相关照片。

3. 事故原因：说明事故发生的原因，例如车辆故障、人为疏忽等。如果事故原因属于保险责任范围，应列出相关责任方，并说明责任方是否与保险公司无关。

4. 人员伤亡情况：描述人员伤亡情况，包括人员伤亡的数量和年龄等个人信息。如果人员伤亡是保险责任范围，应列出相关诊断结果和治疗记录。

5. 财产损失情况：描述财产损失情况，包括事故发生时车辆损失的程度和数量等。如果财产损失是保险责任范围，应列出相关损失金额和发票等证据。

6. 保险公司名称和联系方式：列出保险公司的名称和联系方式，以便保险公司联系索赔。

7. 索赔金额和理由：简要说明索赔金额和理由，例如车辆维修费用、人员伤亡费用等。

在撰写保险索赔申请书时，应尽可能提供详细的信息和证据，以便保险公司确认索赔的真实性和合法性。同时，索赔申请书也需要尽可能清晰、简明地表达索赔请求和理由。

申请书索赔精选4篇

当今社会的规章制度越来越完善，很多方面都需要用到申请书。怎么样的申请书根据优势？下面是小编精心收集整理，为你带来的申请书索赔，希望能对你有所帮助，请收藏！

申请书索赔(篇1)

一、交通事故索赔申请书如何填写

申请人：______，性别：______，年龄：______，民族：______，住址：______。

被申请人：

______年______月______日______时在______路段发生的______交通肇事一案已经贵队做出事故认定，被申请人______负全部责任。我作为被害人受到了医疗费______元、误工费______元的损失，依照《中华人民共和国道路交通安全法》等法律规定，现申请贵队责令其向我赔偿______元，以维护我的合法权利。

此致：

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

二、交通事故索赔流程

1、公安机关处理交通事故，应当在查明交通事故原因、认定交通事故责任、确定交通事故造成的损失情况后，召集当事人和有关人员对损害赔偿进行调解。

2、损害赔偿的调解期限为三十日，公安机关认为必要时可以延长十五日。对交通事故致伤的，调解从治疗终结或者定残之日起开始；对交通事故致死的，调解从规定的办理丧葬事宜时间结束之日起开始；对交通事故仅造成财产损失的，调解从确定损失之日起开始。

3、经调解达成协议的，公安机关应当制作调解书，由当事人和有关人员、调解人签名，加盖公安机关印章后即行生效。公安机关应当将调解书分别送交当事人和有关人员。调解期满后未达成协议的，公安机关应当制作调解终结书，由调解人签名，加盖公安机关印章，分别送交当事人和有关人员

4、经调解未达成协议或者调解书生效后任何一方不履行的，公安机关不再调解，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。

三、交通事故索赔注意事项

1、注意交通事故的诉讼时效

交通事故涉及到人身伤害的，诉讼时效是一年，一般自治疗终结之日起算。

交通事故如果不涉及人身伤害的，诉讼时效是两年。

2、起诉时注意申请才财产保全

由于诉讼过程耗时较长,肇事方可能在诉讼过程中将肇事车辆转移过户,造成“无财产可供执行”的状况,受害者的权益难以保障,因此,在起诉的时候申请财产保全可以保证判决能够得到更好的执行.

3、申请先于执行

交通事故造成人身损害，住院治疗期间的医疗费用可以在诉讼中申请先予执行。

4、选择管辖法院

被告住所地和交通事故发生地的法院均有管辖权.而赔偿标准按照受诉法院所在地的标准赔偿,所以受害人应当向赔偿标准高的管辖法院起诉。

5、注意相关证据的保存

证据是诉讼的关键。发生交通事故后，应尽快与律师取得联系，委托律师来代理索赔，可能你的索赔将会取得事半功倍的效果。

申请书索赔(篇2)

申请人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份证号码：*****，电话：***。

申请事项：

支付申请人保险赔偿款XXX元。

事实与理由：

20xx年XX月17日上午9时许，申请人经XX车主XXX许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤XXX（农村户口，在城市连续居住1年以上），经XX医院抢救无效死亡。XX公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与XXX的父母达成赔偿协议，并赔偿XXX的`父母各项费用合计XXX元。根据XXX车主XX与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿XXX父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

此致

中国太平洋财产保险股份有限公司XX支公司

申请人：

年 月 日

申请书索赔(篇3)

XX交警队：

申请人：xxx

请求事项

一、请求XXX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计XXXXX元。

事实与理由

申请人与XXX于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在XXXXXXXX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

此致

XX交警队

申请人：

申请书索赔(篇4)

一、什么是机动车辆保险索赔申请书？

保险索赔申请书是一份书面申请资料，由被保险车辆的车主提交给财保公司的，而定损单则是由财保公司勘察完事故现场后确定保险标的车辆的损坏程度而出具的一种法定程序的证明。

二、机动车辆理赔流程有哪些？

1、出示保险单证;

2、出示行驶证;

3、出示驾驶证;

4、出示被保险人身份证;

5、出示保险单;

6、填写出险报案表;

7、详细填写出险经过;

8、详细填写报案人和驾驶员和联系电话;

9、检查车辆外观，拍照定损;

10、理赔员带领车主进行车辆外观检查;

11、根据车主填写的'报案内容拍照核损;

12、理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品;

13、交付维修站修理;

14、理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间;

15、车主签字认可;

16、车主将车辆交于维修站维修。

三、机动车辆保险索赔申请书填写需要什么材料？

1、被保险人出具的保险索赔申请书和授权委托书、被保险人的有效身份证明

2、驾驶证正(驾驶证为AB照的需提供身体条件回执单)、副证原件;行驶证正、副证原件;保险单正本

3、交通管理部门出具的事故认定书、调解书、人民法院出具的有关法律文书或自行协商赔偿协议书原件

4、交通管理部门出具的抢救费垫/支付通知书(如需交强险垫/支付抢救医疗费)

5、有效的经济赔偿凭证

6、第三者车损或物损发票、定损报告、事故及损失照片、施救费发票

7、有效的医疗费票据、鉴定费发票

8、参加事故处理人员的住宿费发票、交通费发票原件

9、门诊病历、住院疾病诊断证明书、出院小结、病休假证明、伤残鉴定书、住院医疗费用清单

10、死亡证明：尸检报告/户口注销证明/医学死亡证明

11、医疗机构护理证明、收据

12、医疗机构建议安装残疾辅助器具的医疗证明、残疾辅助器具配置机构证明(注明型号、厂家、价格、更换周期)

13、受害人有效身份证明、户籍证明、被抚养人户口簿复印件、家庭关系调查表

14、有固定收入误工者的工资清单、因误工而减少实际收入的有效证明、无固定收入误工者的有效职业证明(如营业执照、上岗证等)、完税证明(收入超过个人所得税起征点需提交)

15、与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其它证明和材料

机动车辆保险索赔申请书怎么写？

其实每个保险公司都有固定格式的表格的，按照表格填写，不外乎车牌号、车辆型号、出险时间、地点、驾驶人信息、出险经过等，需要被保险人签名。

索赔申请书6篇

现实生活中我们经常需要做书面报告，我们在工作或生活中也经常会接触到申请书。申请书的语言要足够精练，这样才能有足够的说服力，如何才能书写好一份申请书呢？阅读一篇好文章可以让我们更加聪明赶快分享给您的朋友们吧。

索赔申请书【篇1】

合同索赔申请书

尊敬的XXXXXXXX公司：

我代表我司XXXX公司向贵公司提出合同索赔申请，我将在本信中详细陈述我们的索赔原因和要求。

1. 背景介绍：

我司XXXX公司与贵公司于XXXX年XX月XX日签订了一份合同，合同内容明确约定我司为贵公司提供XXXX产品，并且双方同意严格按照合同条款履行合同义务。

2. 索赔原因：

自合同生效以来，我司却发现贵公司未能按照合同约定的时间和质量要求提供XXXX产品。在XXXX年XX月XX日产品交付截止日期之后的XXXX天，贵公司仍然不能完全交付我们所需要的产品，严重违反了合同的约定。

3. 经济损失：

由于贵公司的迟延交付，我们被迫延误了XXXX项目的进度，导致我们未能按时向客户交付，从而引发了重大经济损失。根据我们的初步估算，目前已经造成的损失高达XXXX元，还有一些追加费用和其他间接损失尚未计算。我们希望贵公司承担相应的责任，并按照法律和合同规定赔偿我们的损失。

4. 合同履行情况：

我司遵守了合同规定的所有条款，严格按照合同履行了我们的义务。我们在合同规定的时间内提供了所有必要的材料和信息，并且提前通知了贵公司关于项目进展和交付时间的任何变化。

5. 索赔要求：

基于以上事实，我司提出以下索赔要求：

(1) 贵公司应赔偿我司已经承担的经济损失，包括直接和间接损失，总计为XXXX元。

(2) 贵公司应承担因延误交付导致的一切追加费用和相关成本。

(3) 贵公司应承担我司的律师费用和索赔过程中的其他合理费用。

6. 合法依据：

根据《中华人民共和国合同法》第XXX条规定，一方未按合同约定履行义务，给对方造成损失的，应当赔偿损失。鉴于贵公司违反了合同约定的交付日期和质量要求，我们认为贵公司应承担相应的赔偿责任。

我们希望贵公司能够重视我司的索赔申请，认真对待这起合同纠纷，积极寻求合理的解决方案。我们希望能够通过友好协商解决此次纠纷，避免法律纠纷的发生。

为了方便及时沟通，我们期待开始索赔事宜的会面或电话会议，以便双方能更好地理解对方的立场和意图，并寻找一个公平合理的解决方案。

希望贵公司能够尽快回复我们的索赔申请，并给出您的处理意见。我们保留采取法律行动的权利，以维护我司的合法权益。

我们希望贵公司能够认真思考我们的索赔申请，并尽快与我们联系，以便妥善解决合同争议。

此致

XXXX公司

索赔申请书【篇2】

案件登录号：

申请事项

住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )

死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保险人姓名

性别

年龄

身份证号码

单位名称

职业

事故经过

事故日期

原因

地点

现状

事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否

事故经过(申请人详细填写)

事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否

事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否

目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否

若是，请具体说明：

申请人姓名

联系电话

与被保险人关系

□ 配偶 □本人

□ 父母/子女□监护人

理赔通知送达地址

邮编

如属保险责任，保险金领取方式： 委托 (单位/个人) 3、自领

开户银行

户名(限申请者本人)

帐号

郑重声明：

1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

帐单、司法证明资料等);

3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;

4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

申请人签字：

年 月 日

投保单位证明：

投保单位签章：

年 月 日

索赔申请书【篇3】

住所地：

被申请人：中国xxxx保险股份有限公司

住所地：

请求事项：

1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

事实与理由：

2015年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:pdza2015xxxxxxx047245和pdaa20xxxxxx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（d11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（k1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（k2）、不计免赔率覆盖a/b/d11.保险期间均为2015年x月xx日零时起至2015年x月xx日二十四时止。

2015年10月06日23时11分许,申请人的司机xxx驾驶的赣xxxxx的重型专项作业车，由xxx镇往xx村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经xxx交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机xxx承担此次事故的全部责任。

事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申

请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4s店，将发生事故的xxxxx的混凝土泵车送去检测。

2015年xx月xx日经江西xxxxxxxxx服务中心的故障检测分析报告，赣xxxx的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员xxx驾驶证准驾车型是b2，符合被保险人允许的驾驶人员。

车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。

根据《中国xxxx保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4s维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《中国xxxxx保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。

预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣xxxx停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的'损失，共72000元。

《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

申请人：xxxx有限公司 2015年xx月xx日

一、理赔申请要求

（一）报案方式：打公司客服电话:95519报案；

（二）申请人

1、被保险人

2、监护人

3、受益人—保险单指定受益人；

4、法定继承人—保单未指定受益人，身故保险金作为遗产分配。原则：我国遗产继承可分为遗嘱继承和法定继承两种。遗嘱继承优先于法定继承。法定继承顺序：

（1）第一顺序：配偶、子女、父母

（2）第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母

（三）报案时间

1、一般按照各险种的条款具体要求

2、公司要求：在本公司指定或认可的医院治疗（指定和认可的医院），要在48小时内通知本公司；被保险人身故，须在24在小时内通知本公司，待本公司查勘后再善后处理。

（四）索赔时效

索赔时效的起始时间是自对保险人具有请求给付保险金权利人知道保险事故发生之日起。

1、人寿保险索赔时效为5年；

2、除人寿保险以外的人身保险索赔时效为2年。

二、对客户提供单证、资料的要求

（一）一个理赔案件，应收取客户的单证、资料包括：

1、保单资料；

2、客户身份资料；

3、填写单证资料；

4、相关证明资料。

（二）以上所提供的单证、资料要求齐全、真实、清楚，提供复印件原件供柜面人员核对。

（三）正常续保的，含有疾病保险责任的险种保单，由于疾病原因造成的保险金给付，出险在观察期内的，需提供上一年度所承保的保单。

三、死亡给付

（一）不同死亡原因造成的保险事故，死亡给付时共同所需的一般资料

1、理赔申请书；

2、保险合同和最近一次保险费的缴费凭证；

3、受益人的身份证明或继承人身份证明和关系证明；

4、委托他人时应出具《理赔委托书》及委托人、受托人的身份证明；

5、户籍注销证明或殡葬证明；

6、本公司认为必要的其它文件。

(二)不同死亡原因造成的保险事故，死亡给付时所需的个别资料

1、意外伤害死亡给付

?意外伤害死亡原因证明（医学死亡证明）

?**部门《道路交通事故责任认定书》

?工伤死亡事故处理证明

?刑事案件，**部门出具案情证明

?必要时尸体检验报告

2、疾病死亡

?医学死亡证明书(第二联)

?必要时尸体检验报告

3、宣告死亡

?人民法院宣告死亡的判决书

4、自杀死亡给付

?死亡原因证明

?**部门出具的《道路交通事故责任认定书》

?**刑侦部门出具的案情证明

?必要时尸体检验报告

(三)死亡给付注意事项

1、境外死亡：应出具所在国使领馆或当地政府机构确认的有效书面死亡证明材料

2、保险责任范围内的自杀，可按疾病死亡处理

3、按《保险法》规定二年内自杀身亡者不负保险责任

4、宣告死亡

（1）宣告死亡的认定：

?公民下落不明满4年的；意外事故下落不明满2年或经有关机关证明该公民不可能生存的

?经利害关系人申请

?人民法院依照法定程序宣告

（2）人民法院宣告死亡之日为出险时间

（3）经证实被保险生还，应追回已给付的保险金

（4）下落不明满４年的被保险人宣告死亡，按疾病死亡给付；因意外事故下落不明满２年或被证明不可能生存的宣告死亡，可按意外死亡给付。

四、健康险给付

（一）不同出险原因造成的保险事故，健康险给付时共同所需的一般资料

1、理赔申请书；

2、保险合同和最后一次保险费的缴费凭证；

3、病历、住院费用收据、住院病人明细结帐清单或医嘱单、出院证明、转院证明等；

4、被保险人的身份证明；

5、委托他人时应出具《理赔委托书》及委托人、受托人的身份证明；

6、被保险人的银行卡小票；（工行、建行、农行等）

7、本公司认为必要的其它材料。

（二）不同死亡原因造成的保险事故，健康险给付时所需的个别资料。

1、医疗费用

?病历、住院费用收据原件、住院病人明细结帐清单或医嘱单、出院证明、转院证明等。如果承保意外医疗门诊保险需提供门诊病历及原始医疗门诊收据及费用明细。

?如果意外医疗费用，需提供发生意外事故的证明材料，如由劳动部门出具的工伤事故鉴定书、由**部门出具的道路交通事故责任认定书或刑事案件证明书、由卫生防疫部门出具的中毒事故证明材料等。

2、重大疾病

被保险人在本公司指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书及病理报告、心电图报告、冠状动脉造影报告、ct报告等与疾病有关的各项生化检查报告。

（三）健康险给付注意事项

1、医疗费用给付

?要在公司指定或认可的医疗机构治疗；

?如需转非指定医院治疗，需持转院诊断证明到本公司申请，同意后方可转院；

?需异地治疗的，经本公司同意后方可到异地住院治疗；

?第三者责任造成的医疗费用，公司不承担，具体按照险种条款执行；

?因意外事故在外地或非指定医院诊治的需出具医院的急诊证明或病历上加盖急诊章。

2、重大疾病给付必要时被保险人应到公司指定的医院进行复查。

3、如已报医保，需提供以下资料：

2发票复印件，并盖有医保公章；

2住院费用清单；

2医保结算单；

2医保个人支出单；

2医院的各种凭证（复印件）。

五、残疾给付

（一）残疾给付所需资料

1、理赔申请书；

2、保险合同及最近一次保险费的缴费凭证；

3、被保险人的身份证明；

4、本公司指定或认可的医疗机构出具的被保险人身体残疾程度鉴定书；

5、委托他人时应出具《理赔委托书》及委托人、受托人的身份证明；

6、本公司认为必要的其它文件。

（二）残疾给付注意事顶

1、残疾（身体高度残疾）的评残鉴定：被保险人因意外伤害或疾病造成身体残疾（高度残疾），应在治疗结束后，由本公司指定或认可的医疗机构进行鉴定。如果自被保险人遭受意外伤害或患病之日起一百八十日内治疗仍未结束，按第一百八十日的身体情况进行鉴定。2、残疾给付标准在不同时期的条款中所列项目和标准各有所不同，因此在执行中应以条款约定为准。

六、豁免保费

（一）豁免保费所需资料

1、理赔申请书；

2、保险合同和最近一次保险费的缴费凭证；

3、投保人死亡、高度残疾或被保险人患重大疾病的有效证明；

4、被保险人和投保人的身份证明；

5、委托他人时应出具《理赔委托书》及委托人、受托人的身份证明；

6、如为监护人，应提供监护人的身份证明以及与被保险人的关系证明；

7、本公司认为必要的其它文件。

（二）注意事项

1、豁免条件

?条款约定的对于为子女投保的投保人死亡或高度残疾。（如国寿英才少儿保险、国寿福星少儿两全保险）

?条款约定的，对于被保险人患重大疾病或高度残疾。（如重大疾病终身保险、康宁终身保险、97版鸿寿养老金保险）

2、豁免保费开始时间：出险时间之后的第一交费日开始豁免。

保险理赔申请书范文

第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

第三项填保险单资料

------------

xx保险公司 ：

我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxxx 。2011年x月 x日 x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险 ，（保险单号xxxx，保险名xxxx ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。

此致

敬礼

索赔申请书【篇4】

【论文关键词】独立保函；风险点；防范措施

独立保函出现于20世纪70年代初的中东地区，那时的中东国家由于石油输出而积累了大量的财富，使它们有能力开展大型的基础设施建设并与西方国家就建设这些大型项目签订数额巨大的合同。这些工程项目通常工期长、规模大，可能出现风险的环节多，由于这些石油输出国缺乏国际贸易的经验，常遭对手欺诈，损失十分惨重。在这种情况下，这些国家提出要求承包商或出口商提供一种与基础合同相互独立、其一经请求就能得到赔偿的担保，与此同时，西方国家为了争取交易机会只好答应这些条件，于是，独立保函大量兴起。

一、调整独立保函的国际惯例与国际公约

独立保函最早在《合约保函统一规则》（urcg325）中初见端倪，但是urcg325并没有对独立保函和从属性保函做出明确的界定，为了让独立保函也有适用该规则的空间，它允许当事人通过协议排除第9条关于受益人提出索款要求时必须提供合理理由或申请人违约证明的规定。真正为独立保函量身定做的国际惯例是1992年国际商会第458号出版物公布的《见索即付保函统一规则》（urdg458），以及于2010年7月1日生效的《见索即付保函统一规则》（urdg758）。2000年1月1日起生效的《联合国独立保函和备用信用证公约》是同时规范独立保函和备用信用证的国际公约，其中用“保证”一词统称备用信用证和独立保函。

二、独立保函的定义

《见索即付保函统一规则》（urdg458）对独立保函进行了较为详尽的定义，其第2条(a)款规定：“在本规则中所称保函系指由银行、保险公司或其他机构或个人以书面形式出具的凭提交与承诺条件相符的书面索款通知和保函可能规定的任何类似单据(如建筑师或工程师出具的证书、判断书或仲裁裁决书)即行付款的任何保函、付款保证书或无论如何命名或叙述的其他任何付款承诺，而不论其名称如何。”而urdg758对该规则项下使用的见索即付保函一词定义为：根据提交的相符索赔进行付款的任何签署的承诺，而无论其如何命名或描述。可见urdg758并没有在定义中区分独立保函的几种类型。

三、独立保函的风险点及其防范

（一）独立保函的风险点

独立担保的风险产生的原因是多方面的，最主要的是独立性原则给风险留下了生存空间，使谋求不当利益的当事人有机可乘。独立保函的风险主要来源于对保函条款设计的缺陷，从而给利用这些漏洞的人提供了机会。

1.保函中关于时间条款的风险

一般来说，保函自开立之日起生效，但是在履约保函、付款保函中，这意味着保函一旦生效，即使申请人履行基础合同的期限还没到来，受益人也可以立即提出付款要求。此外，对保函反复延期以达到随时提出索赔目的对申请人来说风险也很大，这会使保函成为了“敞口”保函，期限越长风险越大。下面这个“不延期即索赔”的案例就是一个很好的说明。

案例a:我国a公司向h国b公司出口热水器，双方签订的基础合同约定，b公司开立以a公司为受益人的信用证，但该信用证生效的条件是b公司收到h国银行开立的以b公司为受益人的履约保函。后我国的甲银行接受了a公司的申请，请h国乙银行以甲银行向其开出的履约保函为反保函，向b公司开立履约保函，并规定索赔条件是收到受益人出具的申请人未能履约的书面证明后付款，该保函适用urdg458。在保函即将到期之日，甲银行收到乙银行的来电，要求延期3个月，否则要求赔付。甲银行经协商发出修改电，内容是同意延期3个月，但索赔条款增加为凭sgs检验证和受益人出具的申请人未能履约的书面证明索赔。后乙银行来电表示同意延期并收取了修改费，但对索赔条款修改一事不置可否。在延期后的有效期即将到期时，乙银行又来电要求再次延期，但此时由于a公司实际已经履行了合同并提供了提单等证据，因此申请人和甲银行都拒绝保函再次延期，并要求乙银行准备到期注销保函。乙银行没有答复但是过了两个月又向甲银行提出索赔，理由是：受益人已提交一系列证明；乙银行不同意甲银行对索赔条款的修改；申请人没有在原有效期内提交履约证明；乙银行已赔付受益人。甲银行坚持拒绝支付索赔款并陈述了理由，后乙银行未再索赔。

本案是关于对保函反复延期的案例。对保函的反复延期就意味着可以随时提出索赔，使保函在有效期问题上成为了一个“敞口”保函。保函的有效期意味着担保人的担保责任期限，有效期越长，担保责任越大，风险也越大。本案中甲银行的做法是正确的，因为在甲银行拒绝第二次延展有效期的情况下，保函应在第一次延展到期后失效，而在保函失效后提出的索赔当然应当拒绝。

2.保函中关于金额条款的风险

首先，保函的金额应当适当，有时申请人为了得到宝贵的交易机会不得不答应一些保函金额过高的条件，而这种情况下无疑会增加申请人的责任。其次，反保函是独立于独立保函的，如果反保函中没有列明担保金额递减条款，那么虽然独立保函的责任随合同的履行逐步减轻，但是反保函的责任却没有相应减轻。下面一例就是保函中未加列担保金额递减条款的真实写照。

案例b：s国的a公司是我国的b公司在s国设立的合资公司，a公司承包当地某政府部门的项目，根据项目合同的约定，b公司向甲银行申请开立以s国某政府部门为受益人的履约保函和预付款保函。后甲银行根据b公司的申请，请s国乙银行以甲银行向其开出的履约保函和预付款保函为反保函，向s国某政府部门开立履约保函和预付款保函。在乙银行开出的保函中有一条为：该保函金额将随每一期项目时间的到期，根据每份接收证明的签发，或该期的每次发运的发票价值，或受益人发给乙银行的书面同意而自动地、成比例地缩减。甲银行在反保函中，除递减条款外亦作出相同的承诺。后s国乙银行向甲银行请求索赔，索赔金额为全部担保金额。申请人b公司向甲银行发函称其已完成项目70%的工作量并已得到s国政府部门的确认，请求甲银行为其减额。甲银行向乙银行传达了这一请求，但乙银行除同意对预付款保函部分减额外，仍要求甲银行全额付款。后甲银行最终对外赔付了保函项下的款项。

本案涉及的是反保函中没有列明担保金额递减条款的问题。如果在保函中写明担保金额递减，但是反保函中没有同时写明，就会出现保函的担保金额随合同的履行在逐渐递减但是反保函的担保金额却未相应减少。一旦受益人要求索赔，则必须按照反保函的担保金额如数偿付，给担保行和申请人带来一定的损失和风险。

3.欺诈性索款的风险

欺诈性索款是指在保函受益人明知保函申请人没有违约而仍隐瞒真实情况，故意告知第三人虚假情况，试图诱使第三人向其作出保函项下的付款。欺诈性索款能够成功的根源还是在于保函条款设置的不严密或不慎重，而且鉴于交易机会的难得某一方往往会接受一些不公平或者条件苛刻的条款，最后导致这些漏洞被利用而成为欺诈性索款的诱因。下面以两个案例来解释说明，第一个是受益人利用了优势地位及保函中的一系列设置欠妥的条款而成功欺诈性索赔的案例，第二个是发现欺诈性索款后申请人及时申请止付令从而成功阻止了欺诈性索赔的案例。

案例c：我国某公司持中标通知书来到甲银行申请开立履约保函，受益人为巴西某公司。甲银行在审核申请人的材料时发现标书和基础合同均为葡萄牙语，且标书规定中标方先开出独立保函招标方再与其签订合同，招标方根据合同开立延期付款信用证，保函金额为合同金额的20%，且招标方只接受当地银行的保函。由于该条件过于苛刻且不符合国际惯例，甲银行建议申请人慎重考虑，申请人与招标方多次协商未果。后招标方通过巴西银行开来信用证，规定，最后一批货物不得晚于6月25日到达巴西a港口。甲银行在申请人的一再要求下指示巴西银行转开中标履约保函，保函有效期为全部货物运抵巴西a港口后60天以内。9月13日担保行接到巴西银行电告称收益人已于9月11日通过公证机构递交正式函件声称申请人违约并要求赔付保函金额。经了解，最后一批货物是于6月26日到达巴西a港口的，保函有效期为之后的60天，而巴西法律另赋予15天的宽缓期，因此保函于9月9日到期。后对方改称受益人9月8日向当地公证机构提交索赔函公证，而9月9日和10日是巴西的假期，故巴西银行在9月11日受理了受益人索赔并执行了保函。

本案涉及的是出于强势一方的招标方在贸易过程中提出的一系列苛刻的要求，其中不乏风险和陷阱。投标方不提供标书和基础合同的英文版本就是要利用语言解释和理解方面的偏差在可能出现的纠纷中对自己有利；其要求先提供独立保函再签订基础合同，目的就是即使在签合同的过程中出现分歧都能得到保函的保障；受益人还要求比例过高的保函金额，加大了申请人的风险；另外在索赔时间上，巴西银行在第一次电告中称受益人已于9月11日通过公证机构递交正式函件要求索赔，而后又称受益人于9月8日向公证机构提交索赔函，前后说法矛盾，而我方并没有深入调查，而是为了维护声誉草草对外索赔；此外，对当地法律的适当了解也是必要的。

案例d：我国某进出口贸易公司甲与印度某公司乙签订机械设备销售合同，此外由于销售的机械设备还涉及诸多技术上的问题，双方还签署了《技术合作协议书》。应乙公司的要求，甲公司向我国a银行申请开立以乙公司为受益人的预付款保函，该预付款保函明确了保函项下的基础合同为《销售合同》。该销售合同中规定由甲公司在签订合同两个月内用特快专递以软盘和图纸的方式向被告提供装配图、总布置图、含载荷数据的地基图、电气/土建要求。后印度乙公司认为甲公司提供的图纸不符合《销售合同》中的约定，违反了合同义务，因此向a银行请求索赔。甲公司立即向人民法院提起了诉讼，请求法院确认乙公司的索款存在欺诈并请求判决a银行终止向乙公司支付保函项下的款项。人民法院在认真核对甲乙双方的往来函件后认定，甲公司已经履行了《销售合同》中的提供图纸义务，而乙公司要求提供的设备规格修改后的图纸及其他额外要求已经超出了《销售合同》的约定。因此判决支持甲公司的诉讼请求，认定乙公司的索赔请求存在欺诈。

《见索即付保函统一规则》1992年本和2010年修订本均未对独立保函项下的欺诈问题作出规定。保函欺诈属于侵权法上的问题，依据中华人民共和国的冲突法律规范，侵权行为应适用侵权行为地国家的法律。乙公司向a银行索取保函项下款项的结果地在中国，应适用中华人民共和国的法律。最高人民法院《关于贯彻执行若干问题的意见》第68条规定，“一方当事人故意告知对方虚假情况，或者故意隐瞒真实情况，诱使对方当事人作出错误意思表示的，可以认定为欺诈行为”。本案中，乙公司向a银行提交的索赔函中陈述甲公司违反合同义务，而实际情形是甲公司并不存在违约之事实，因此，乙公司向a银行作出甲公司在基础合同项下违约的陈述不符合真实情况，其索取保函项下款项的行为已构成保函欺诈。法院认为此时独立保函的欺诈例外应予适用，乙公司向a银行主张保函项下索款的民事行为无效。

（二）对独立保函风险的预防

因为urdg758第20条对单据的审核时间，规定为交单后5个工作日内。与urdg458规定的“合理的时间”相比，审单时间的刚性大大增加。5个工作日内申请人和受益人进行磋商达成和解的可能性不大，欺诈情况下申请人申请法院止付令时间也很紧迫。可见urdg758体现了独立保函为受益人迅速提供资金补偿机制的特征。因此，在事后补救的困难大大增强的情况下，事先应做的准备工作要十分细致，保函项下条款的措辞应讲求严密，除时间条件外，所有的条件均应单据化。具体说来，做到以下几点有助于减少和降低独立保函带来的风险。

1.明确保函的生效日期、失效日期和延期条款

保函可以自开立之日起生效，但是也可以与基础合同的履行期结合起来做出其他规定，如“保函自开立之日起30天后生效或保函开立之日起30天内不得提出索款要求”。保函的失效日期也应与基础合同联系起来，通常可以规定合同的履行期限加上一段时间为保函的有效期。

此外，要明确保函延期的条件、次数和延期的期限，同时注意在反担保协议中约定对等的延期条款，防止无限期保函的出现。

2.担保金额适当并利用担保金额递减条款

担保金额应与合同价款成合理比例，一般为合同价款的10%比较适当，过高的金额比例会增加担保行和申请人的责任。在付款保函、预付款保函、履约保函、融资租赁保函中，应考虑增加担保金额递减条款，明确约定金额递减的依据，如“随受益人签发的收货单上载明的金额递减，当金额递减到零时，该保函即失去效力”等。同时注意在反担保协议中约定对等的担保金额递减条款。

3.要对交易对手及其所在国家有所了解

保函开立前应审查对方当事人的资信状况。在国际贸易中对商业与法律风险的防范主要是做好对保函受益人资信及所在国家有关法律的调查研究。申请人在开立保函之前应该对受益人的资信状况、经营作风与诉讼记录有所了解。对保函的到期日、保函自动延展、保函的金额条款有特殊要求的国家的法律要特别注意，有助于避免潜在的风险。

4.设计严密的保函条款是较少风险的基础

保函条款要遵循国际惯例，措辞要十分严谨，当事人各方应仔细斟酌保函的具体条款。申请人和担保行应尽量争取开立有条件支付的保函，将事实条件转化为单据条件并为自己附加一些保护性条款。申请人和受益人都应重视对保函文字条款的审查，要把对保函条款的探讨和推敲提高到与对合同本身讨价还价相同的高度去对待。

索赔申请书【篇5】

索赔申请书

索赔申请书（一）：

申请人xx，住所地：xx。

法定代表人王xx，该社主任。

被申请人xx，住所地：xx。

法定代表人xx。

申请事项

1、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失；

2、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施。

事实与理由：

1、xxxxxx；

2、xxxxxx；

3、xxxxxx。

综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。

申请人：xxxxxx

二○xx年xx月xx日

索赔申请书（二）：

索赔的申请书范文

申请人：某某

性别：×

年龄：××岁

身份证号：123456789123456789

住址：某某某市某某某社区某组某某号

电话：xxx

申请人：XX公司事实与理由

申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为xxx元。共计金额为xxx元整。

申请人:XXX

日期：20XX年X月XX日

索赔申请书（三）：

索赔的申请书范文

________________：

本人就职于________________________，于××××年××月××日购买了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________份，女职工安康________份，保障书号码为________________________________。××××年××月××日经________________________医院确诊初次患，现特提交有关证明资料，申请领取保障金。

申请人：________________________

身份证号：________________________

××××年××月××日

索赔申请书（四）：

工程索赔申请书

致：xx有限职责公司技改部。

我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

我方从20xx年xx月xx日开工以来用心组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，xx月xx日验收基层合格，xx月xx日刚进入基层沙砾石回填工作，在xx月xx日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至xx月xx日午后xx点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：

（略）

以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。

xx项目部

20xx.xx.xx

索赔申请书（五）：

赔偿请求人：XX，男，汉族，19XX年X月XX日出生，XX省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：zzz

委托代理人：XX，XX律师事务所律师。

赔偿义务机关：XX县人民检察院。住所地：XX县XX镇XX路。

法定代表人：XXX，职务：检察长。

请求事项：

1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（zz天×zz元天）zz元；

2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金zz万元。

事实与理由：

申请人xxx，在被错误关押了xxx天之后，20xx年xx月xx日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。

赔偿请求人：卢某某

xxx年X月X日

索赔申请书（六）：

索赔的申请书范文

北京XX货运有限职责公司：

200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，透过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约职责。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

破损部位及程度费用(元)

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆xx.00

横梁：中间部分压损xx.00

温室：合页部分及四个边角破裂xx.00

修理设备运输费xx.00

设备修理人工费xx.00

电机上罩xx.00

包装箱xx.00

费用合计xx.00

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术潜力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并透过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺!

XXXX有限职责公司

20XX年X月X日

索赔申请书（七）：

XX交警队：

申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位

请求事项

一、请求XXX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计XXXXX元。

事实与理由

申请人与XXX于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在XXXXXXXX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

此致

XX交警队

申请人：xxx

xx年xx月xx日

索赔申请书（八）：

工伤赔偿申请书范文：

申请人：王xx，男，19xx年xx月xx出生，汉族，xx公司职工，住北京市xx区xx街道xx楼xx单元xx号，电话：xxxxxxxxx

被申请人：xxxxxx公司

地址：xx区xxx街道xxx号

法定代表人：xxx

职务：董事长

电话：xxxxxxxx

邮编：1000xx

申请事项和理由：

申请人王xx诉被申请人xxxxx有限职责公司工伤赔偿一案，贵院于xxxx年xx月xx日已审理完结，下达了[xxxxx]x法民初字第xxx号民事判决书，并于xxxx年xx月xx日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市xxxxxx有限公司在本判决书生效后xx日内赔偿给王xx工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计xxx万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于xxxx年xx月xx日以前归还的xx万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

xx区人民法院

申请人：王xx

xxxx年xx月xx日

索赔申请书（九）：

XX保险公司

我叫XXX年龄X岁所在校园XXXX20XX年X月X日X时在校园上体育课期间打球导致手臂受伤，送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX保险名XXXX特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

申请人XXX

年月日

索赔申请书（十）：

工伤赔偿申请书范文：

申请人：某某，性别：×年龄：××岁身份证号：xxx，住址：某某某市某某某社区某组某某号，电话：xxx

被申请人：某某公司

事实与理由：

申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前xx个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为xx个月的本人工资。共计xx个月，xx的离岗前平均工资为xxx元。共计金额为xxx元整。

申请人:某某

某年某月某日

索赔申请书（十一）：

赔偿申请书格式范本

申请人:____________________________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址

申请事项:___________________________________

申请理由:___________________________________

此致

__________(被申请的机关名称)

申请人:_____________

_____年_____月_____日

附:1、物证__________份

2、书证__________份

3、证人证言______份

4、证人姓名、工作单位、住址

索赔申请书（十二）：

民事赔偿申请书

赔偿请求人:xx，住xx。

被请求赔偿义务机关:xx人民法院，xxx。

赔偿请求人xxx与xxx租赁合同纠纷一案，（叙述过程略），因此，本人请求xx区人民法院赔偿因本人该法院的失误而导致损失xx元及诉讼费xx元，共计xx元。

事实与理由:

1、xxx；

2、xxx；

3、xxx。

综上所述，期望韶关市浈江区人民法院赔偿委员会能对本案重新审查，还本人一个公道。

此致

xx区人民法院赔偿委员会

附:有关法律文书及证明材料

赔偿请求人(签名或单章):xx

xx年xx月xx日

索赔申请书（十三）：

xx保险公司:

我叫xxx，年龄x岁，所在校园xxxx。2011年x月x日x时，在校园上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险，(保险单号xxxx，保险名xxxx，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

敬礼

索赔申请书（十四）：

工伤赔偿申请书范文：

申请人:陈某，男女，汉族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.

被申请人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人：有无都可

请求事项:依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤.

事实及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中，因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为:xxxxxxxxxxx。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤.

此致

xxxxxx劳动和社会保障局

申请人:xxx

二oox年xx月xx日

索赔申请书（十五）：

赔偿请求人:_______________

委托代理人:_______________

赔偿请求人因______________________________(赔偿义务机关全称)于______年______月______日错误做出的______(司法行为)，给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。

具体赔偿请求是:_____________________________________________

请求赔偿的事实和理由是:_____________________________________

此致

______(赔偿义务司法机关全称)

赔偿请求人:______

委托代理人:______

____年____月____日

索赔申请书【篇6】

合同索赔申请书

在现如今的社会，签订合同已经成为各行各业中进行业务合作的基本手段。由于各种原因，合同纠纷时有发生，当一方违背合同义务，给另一方造成损失时，索赔成为一种解决纠纷的途径。本文将以一个生动具体的案例，详细阐述合同索赔申请书的书写要点。

案例描述：

某公司A与供应商B签订了一份购销合同，约定了A按时支付B提供的产品，并有明确的质量标准。在实际交货后，A发现B提供的产品明显存在质量问题，无法达到合同约定的要求。经过多次沟通，B始终未能提供符合质量标准的产品，并且也拒绝退还已支付款项。在无法通过协商解决的情况下，A决定向法院提起合同索赔申请。

合同索赔申请书包括以下几个基本要点：

1. 填写基本信息

在申请书的首部，需要填写申请人的基本信息，包括姓名、联系方式等。还需要填写申请对象的基本信息，如被申请人的姓名、住所等。

2. 表述合同关系

在申请书中，首先需要明确合同的签订双方，同时提供合同的签订日期和合同编号。应对合同的内容进行简要概述，明确各方的权利和义务。

3. 陈述事实和权益主张

在陈述事实时，申请人应详细描述发生的事件，包括合同的履行情况、违约行为等。在本案中，A应陈述交货物品的质量问题以及与B的多次沟通无果的情况。申请人还应指明相应的法律法规或合同条款，支持自己的权益主张。

4. 申请理由和目的

此部分应对索赔的理由进行合理的解释和说明。在本案中，A应指出B提供的产品未能达到质量标准，且B未能按照合同约定解决该问题。同时，申请人还应明确索赔的目的，如要求返还已支付的款项、要求供应商提供符合质量标准的产品等。

5. 申请方式和支持材料

在申请书的最后一部分，申请人应明确申请方式，一般是通过法院进行仲裁或调解解决纠纷。申请人还应提供支持材料，如合同复印件、支付凭证、质量检测报告等，以证明自己的主张。

通过上述具体案例，我们可以清晰了解合同索赔申请书的写作要点。在书写合同索赔申请书时，应详细描述合同纠纷的事实，明确自己的权益主张，并提供相关的证据材料支持。只有在合同索赔申请书写作规范且详尽的基础上，申请人才能获得公平正义的裁决。