等级医院评审总结。
白驹过隙，日光荏苒。回想起来，我们总会经历很多各式各样的事情，一般来说，我们最需要的就是对这件事情的总结，总结是对过去的事情的简单概括，我们该如何去写一份优秀的总结范文呢？以下是小编为大家收集的“等级医院评审总结”希望你更多关注本网站更新。
篇一：医院等级评审工作汇报
医院等级评审工作汇报
尊敬的各位领导，各位专家：
今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表XX医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：
一、医院基本情况
XX医院始建于XX年，经过XX多年的发展建设，现已成为 全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积XX万平方米，建筑面积XX万平方米，开放床位XX张。投资XX亿元、高XX层、建筑面积XX万平方米的新病房大楼即将投入使用。
医院现有职工XX人，卫生专业技术人员XX人，占全院总人数的XX%，其中高级职称XX人、中级职称XX人，初级职称XX人。
医院设有职能科室XX个，临床医技科室XX个，其中XX科是市重点学科，XX科、XX科、XX科等是市特色专科，XX科、XX科、XX科是市医疗质量示范科室。
近几年来，医院先后购臵了64排螺旋CT、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。
2012年，医院共收治门诊病人XX万人次，出院病人XX万例，业务收入XX亿元，术前诊断符合率XX%，治愈好转率XX%，抢救成功率XX%，平均住院天数XX天，圆满完成各项社会和技术效益指标。
二、迎评准备情况
（一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作
自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《XX省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。
一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。
二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。
三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，XX年XX月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。
四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把pDCA持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。
（二）、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用
我院始终坚持“全心全意为人民健康服务”的宗旨，牢记使命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为域内卫生系统龙头单位，我院能够完成本地常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，各科室各专业每年均积极开展新技术、新项目，其中XX科、XX科、XX科等专业均为全市卫生领域的优势学科。市医学会内科、外科、妇产科、检验、影像等分会均挂靠在我院，主任委员均由我院专家担任，医学会定期邀请省、市和我院专家授课指导，解惑答疑，带动了基层
卫生水平的提升。
按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的分配机制。以人性化服务为总抓手，开展了三好一满意、医疗服务万民评等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。2012年初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好评。
医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。成立了民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次承担了抗洪救灾等大型活动的医疗保健任务。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。
（三）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高 医院坚持质量强院，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。
1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。2012年质控出院病历XX份，甲级率95%以上。
2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院健全了院科两级质量管理组织，每月召开医疗质量分析会，每周组织职能科室进行查房，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。医务科、护理部等相关科室加大督查力度，每月确定一个检查主题，通过科主任、护士长集体查房等形式，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。实行了质量月报制度，每月印发一期《医疗质量简报》，将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入通报内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。
3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。实行了临床科室、职能科室、
篇二：三甲医院评审心得
三甲评审心得体会
今年，医院最重要而紧迫的工作就是“三甲”医院评审，不可否认，它的成败与否关系到医院的长远发展和全院职工的切身利益。能否圆满实现这一目标离不开全院职工的积极参与。作为人民医院这个庞大团队的一份子，关心医院发展过程中的点点滴滴，以主人翁的姿态贡献自己的智慧和力量，这是我们义不容辞的责任。作为一名普普通通的临床护士，一年多来我和所有人一样为“三甲”目标奋斗。在我眼中，“三甲”不仅仅是一种制度上对我们的肯定，更是推动医院跨越式发展的东风。而在这股东风中，我们唯有人人都挺身而出、并肩作战，勇敢的担当起自己的责任，从我做起，从小事做起，才能和医院共同成长，共创未来。
作为医院的一员，现在回想起来，我也觉得迎评工作忙碌、琐碎、辛苦。然而，这也是一个辛苦与收获、机遇与挑战并存的时刻。在这样关键的时刻，我们每个医院人都担当着一份责任。这责任里，不仅有患者的“健康所系，性命相托”，更有借着等级医院评审的东风，不断学习提高、完善自我的医学道德修养。评审制度要求我们注重的每一个过程，都是一次学习的机会。护理部对相关护理制度、职责、规范、质量标准、工作流程都做了比较全面的修订，还对一些存在安全隐患的工作环节进行了流程再造或流程重建，例如：防病人跌倒流程、护理安全标识的规定、手术安全无缝化管理、入院指导流程、出院指导流程等。迎评的一年多，随着各种护理制度的建立和完善，我们脑海中的思路也越来越清晰，越来越知道我们维系的、担当的是什么，越来越知道自己应该修正的短板在哪里。而努力拼搏每一个过程，本身就是一种追求卓越的过程。一年多以来，我们欣喜地看到，在制度管理下，我们的点滴努力汇聚在一起，医院环境变得整洁，护理医疗设施更加现代化，护理工作变得有序化，服务也更加人性化。在经历这些蜕变后的医院，以一种值得骄傲的姿态在努力向前！
在这次专家评审过程中，也使我们认识到我们日常工作中对一些工作制度的细节落实得还不足。所以，作为一名护士，应对照评审标准理清思路，明确工作目标，找到工作差距，从关注护理细节开始，从与患者良好的沟通开始，将细节渗透到每一项护理技术操作规程中，不断提高自己的职业素养，加强慎独修养，在平时工作中加强“内省”和“外求”的方法检查自己的不足，才能真正促进护理质量的提升。 “成功的花儿，人们往往惊慕它的明艳，然而当初它的芽儿浸润了多少奋斗的血和泪”。而正是每一个人都有着对历史与责任的担当，不畏奋斗的汗水和泪水，人民医院今天才能在“三甲”的舞台上初展容光。对迎评，我们可以大胆地说，我们的付出是值得的。我们的努力也没有白费。而评审通过，也只意味着一个开始，因为历史的车轮总会向前。借着等级评审这股强劲的东风，唯有齐心协力，“团结”“忠诚”“担当”“奉献”，才能一起创造一个更美好的明天！
篇三：2015等级医院评审汇总
检验科
访问科主任：
1.本年度我院细菌耐药检测出的前五位医院感染病原微生物分别为？ 答：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢俊、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌。医院控感办季刊有体现。
2.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？
答：本科室员工12人，检验师：5人，检验士：7人，本科室暂无大型医疗设备上岗证人员。
3.急诊化验单多长时间出报告？平诊多长时间出报告？细菌耐药监测多久出报告？
答：急诊30分钟；平诊2小时；细菌耐药监测3-4天左右出报告。
4.酒精等危险品怎么管理？
答：单独存放，双人双锁管理。（摆放规范）
5毒株溢出怎么处理？
答：封闭现场，对相关人员进行医学检查， 进行现场消毒等。科室有标本溢洒应急箱。
6.微生物室有无标本拒收记录本。
答：无单独记录本，全部统一记在检验科。
访问科室人员：
1.职业暴露洗眼器的使用：李婷婷现场操作，程序基本正确。
2.职业暴露针刺伤怎么处理?
答：有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液备案等，回答基本完整。
3.假如一低血糖病人昏倒在检验科外怎么办？
答：立即抢救。。。等；回答不完整。
4.徒手心肺复苏步骤（口述）。
答：回答基本完整。
5.储血室停电应急预案？
答：有，停电时立即转移血液到附近医疗机构(如县保健院、县中医院），但本院停电一般不超过10分钟则自动切换本院电源。
6.冰箱的温度范围是多少？冰箱等设备有无远程监控？
答：2-8℃，暂无远程监控。
7.发现危急值怎么处理？
答：核对结果无误后立即电话通知临床科室，报告危急值内容、时间等，回答基本完整。
8.发生火灾怎么办？灭火器的使用方法？
答：用扫把扑火，未能正确描述判断火源、逃离现象路线及报警程序。 现场使用灭火器方法基本正确。
检验科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.急救车放在二楼采血室，三楼若有急救事件发生则时间上可能来不及，建议三楼增加一个急救车。3.微生物室无单独的标本拒收记录本。
放射科
访问科主任：
1.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？答：本科室员工9人，基本有证，有大型医疗设备上岗证。
2.报告审核制度？
答：科室暂时自己审核自己出报告，因为人员情况，暂时做不到。
3.是否有临床专家参与读片及记录？
答：有，只是偶尔参加。难以做到每次读片都有临床专家参与。
4.设备清洁保养？
答：每天一次。
5.科室有无实习生？
答：无实习生，有一进修生。
6.CT增强开展情况，腹部CT增强做些什么？
答：有开展，空腹CT当晚不进食等。
访问科室人员：
1.患者发生意外处理办法？
答：具体叙述不清
2.个人防护措施有哪些？
答：每年定期体检，防护服药等。
3.造影剂导致的不良反应有无？皮试都由谁来做？
答：有，但都是常见的不良反应。皮试由护理完成。
4.什么是药物不良反应？药物不良反应上报原则是什么？有无奖励措施答：不良反应概念基本正确，上报原则可疑即报，有奖励措施。
5.急救车的放置点？
答：有2套，由护士日常管理。
放射科存在问题：1.报告审核制度完全做不到；2.临床专家参与读片没有完全做到位，参与读片次数太少。建议以后多邀请临床专家参与读片。
药剂科
访问仓库的人员：
1.医院抗菌素使用强度有无达标？
答：近三个月都达标。
2.有无定期召开药事会？
答：有，但未做到一个季度一次。
3.青霉素口服有无皮试？
答：有。
4.病历、处方不合格有无处罚？
答：有，已纳入绩效考核，从6月份起有好转。
5.中药仓库多长时间盘点一次？
答：2个月。
6.仓库相对湿度范围？湿度超标怎么办，湿度不够怎么办？
答：湿度范围45%-75%，湿度超标用除湿机（目前暂无，已上报），湿度不够进行洒水、拖地等。
7.什么是高危药品？
答：作用显著、剧烈、使用不当易造成严重不良后果的药品。
8.盘点时有无计算周转率？
答：未计算。
9.毒麻药品、特殊药品与账目核对。
答：核对杜冷丁数量200支，瑞芬太尼数量300支，批号正确。
10.冰箱的正常养护？
答：由设备科管理。
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【三级医院等级评审】三级医院等级评审培训方案
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方案宜市二院政?2015?33号
宜昌市第二人民医院
关于印发《宜昌市第二人民医院
三级医院等级评审培训方案》的通知
院属各科室：
为进一步加强我院培训工作规范化管理，全面提高医院职工的服务理念、技术能力、创新能力，促进医院整体发展。根据三级综合医院等级评审标准要求，特制定《宜昌市第二人民医院三级医院等级评审培训方案》。
一、指导思想
以三级综合医院等级评审标准中各部门需要开展培训的内容为主线，以职工参与各级培训为主要形式，以培养职工可持续发展能力为根本方向，通过实施专业理论与综合技能的系统化培训，
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更新医疗服务观念，解决医疗服务工作中存在的突出问题，全面提高医院职工队伍的综合素质,促进医院可持续发展。
二、培训原则
本方案中的培训是指在三级综合医院等级评审标准中各部门需要培训的内容，突出专业理论知识、实际操作技能的提升和综合素质的提高，根据医院发展需求和业务需要，按需施教，结合不同岗位和不同层次，分类培训，做到层次清晰，实事求是，精心组织，注重实效，不断完善，确保质量。
三、培训组织体系
医院成立三级综合医院等级评审培训工作领导小组，组成如下：
组 长：贺会清
副组长：吴煦东、曹政、吴利达、马泽洪、王庆海、冯祖喜 成 员：各职能科室正副科长、业务科室正副主任、护士长（技师长）、科室联络员
领导小组设立办公室，办公室设在三创办，办公室主任由王庆海副院长兼任，由肖杰、徐永芬、陈敏、杨丹丹任副主任，成员为何岑、陈红玉、刘欣欣等。
四、培训职责
（一）三创办职责
1、统筹制定全院三级医院等级评审培训计划；
2、负责指导、督促各职能科室完成培训计划；
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3、对培训效果进行评估、考核和持续改进；
4、负责等级评审培训资料归档管理和结果运用。
（二）科教科职责
1、负责全院三级医院等级评审培训工作的日常管理。
2、负责会议室多媒体操作管理；
3、负责组织等级评审专项知识竞赛、考试、考核；
4、负责指导各科室按评审标准要求整理培训资料；
5、负责全院等级评审培训《签到表》签到，收集整理资料并存档备查。
（三）宣传科职责
1、负责培训现场的摄影、摄像工作；
2、负责协助科教科收集整理相关培训资料；
3、负责重要培训工作的宣传报道。
（四）院办职责
1、负责培训会议的协调安排；
2、负责会议室设施设备的管理。
（五）设备科职责
负责培训会议多媒体设施的维护与应急处理。
（六）门诊部职责
负责门诊楼会议室50人以上培训人员的交通秩序维护。
（七）各职能科室职责
1、按照三级医院等级评审培训要求制定本科室年度培训计划
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并负责具体实施；
2、负责审核业务科室的年度培训计划；
3、负责指导、督促业务科室完成培训计划；
4、负责拟定培训项目、内容、时间，组织培训师资、培训参与对象。
5、负责组织本科室工作人员培训，做好科室和个人学习培训记录，并进行检查考核。
（八）各业务科室职责
1、根据三级医院等级评审培训内容拟定本科室培训计划；
2、按医院要求组织开展本科室职工的培训，做好科室和个人学习培训记录，并进行检查考核；
3、按要求填写培训记录，并整理相关培训资料。
五、培训内容
根据三级医院管理等级评审标准，具体培训内容见《参评医院人员培训指南》、《医院评审标准核心条款操作指南》两书。各职能、业务科室负责相关条款的培训任务，培训责任条款见《宜昌市第二人民医院三级医院等级评审培训内容责任分解表》（附件
1）。
六、培训流程及要求
（一）培训流程
1、培训计划：按医院及各科室制定的周、月、年度培训计划实施，各科室按《宜昌市第二人民医院三级医院等级评审培训内- 4 -
容责任分解表》要求制定《2015年培训计划表》（附件2）并于4月30前交三创办；
2、培训通知：全院培训提前制定印发，科室培训科内通知；
3、培训签到表：参加培训人员签名；
4、现场照片：打印到《培训记录表》（附件3）上；
5、培训课件：打印附到《培训记录表》后；
6、培训考核试题及成绩表：打印附到《培训记录表》后；
7、个人培训记录：个人保管备查。
（二）培训要求
1、共性要求：在评审细则上，培训内容要求相关人员“知晓”的，则相关人员必须牢牢记住（如工作制度、岗位职责、诊疗规范等）；其余培训，应掌握考核试题内容，评审专家会对该部分试题作抽查提问。
2、考核要求：考核试题应尽量包含培训重点内容，标准试题为10道选择（40分），5个判断（20分），2个简答题（40分）；评审期间培训试题被抽查时，必须回答正确；培训考核，尽量不要每人每次都是满分试题，无法体现持续改进过程。
3、培训记录要求：
（1）各科室：需保留《培训计划表》、培训通知、培训签到表、现场照片、培训课件、培训考核试题及成绩表；
（2）个人：需保留培训笔记，使用医院《学习笔记》专用记录本，每次培训记录培训时间、地点、讲座人、专题、主要内容。
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下页三级医院等级评审培训方案
七、培训方式
（一）科内培训
1、各科室根据上级或医院要求以及本科室业务需要，制定本科室月度、季度或年度培训计划，报相关职能科室和科教科备案；
2、按计划组织培训，对培训的过程进行规范记录（包括时间、地点、参加人员、培训内容、培训效果与结果等）；
3、将培训情况整理汇总后，及时上报其相关职能科室；
4、各职能科室每两月对相关科室的培训情况进行指导与管理，并将考核结果纳入科室目标考核内容；
5、三创办定期对全院的科内培训工作进行抽查和评估。
（二）全院培训
1、各职能科室根据三级医院等级评审培训内容以及科室业务需求，制定培训计划；
2、培训计划交三创办备案；
3、科教科统一安排培训场地和时间，做到统筹安排，合理实施；
4、各职能科室根据各自培训计划，拟定考核标准和培训内容、人员、时间等，并就培训场地、时间等与科教科沟通，各司其职；
（三）知识竞赛
1、知识竞赛以各党支部及各分会为单位组织代表队参赛。知识竞赛共分为四个环节：个人必答题、抢答题、风险题和现场观众答题。竞赛的内容涉及等级医院评审、法律法规、院感知识、- 6 -
管理知识、医疗知识、护理知识等内容。
2、举办品管圈等质量管理工具应用竞赛。以科室为单位参赛，提升医院管理水平和医疗服务质量。
（四）笔试考试
三创办根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中的重点内容整理出题库并下发到各科室，采取分批闭卷考试的形式。
（五）抽查测试
各职能科室应根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中应知应会内容和医务人员100%知晓率条款内容（见附件4），不定期对全院职工进行抽查考核。
附件：
1、宜昌市第二人民医院三级医院等级评审培训内容责
任分解表
2、2015年培训计划表
3、培训记录表
4、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）医务人员100%知晓率条款
宜昌市第二人民医院
二○一五年四月十六日
附件1
宜昌市第二人民医院办公室 2015年4月16日印发
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宜昌市第二人民医院
三级医院等级评审培训内容责任分解表
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(来自: 在 点 网)- 18 -
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附件2
2015年培训计划表
(转载于: 在点 网)- 24 -
附件3
培训记录表
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上页 下页三级医院等级评审培训方案
附件4
《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》
医务人员100%知晓率条款
1、1.4.4.1 [A] 应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
2、3.9.1.1（★）[C] 5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
3、3.9.1.1（★）[B] 5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
4、4.5.7.3 [C] 2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
5、4.6.1.1 [C] 1.（3）医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。手术医师知晓率100%。
6、4.6.1.2 [C] 2.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。手术医师知晓率100%。
7、4.7.1.1 [C] 4.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。麻醉医师知晓率100%。
8、4.7.4.2 [C] 2.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程，麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
9、4.10.3.1 [A] 1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。
10、4.10.5.1 [A] 传染病处置流程知晓率100%。
11、4.14.2.1 [C] 3.有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程。对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%。
12、4.16.2.9 [C] 5.实验室建立化学危险品的管理制度。有化学危险品溢出与暴露的应急预案。相关人员对制度和预案的知晓率100%。
13、4.17.6.3 [A] 标本交接制度与流程相关人员知晓率100%，并有效执行。
14、4.19.1.2 [B] 1.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。
15、4.19.5.4（★）[A] 1.相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。
16、4.20.3.3 [C] 5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100% 17、4.20.4.1 [C] 3.医务人员手卫生知识知晓率100%。
18、4.21.3.2 [C] 5.掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌证，履行知情同意，保障患者安全。相关医师对上述要求知晓率100%。
19、5.3.2.1（★）[C] 3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。，护理人员知晓率100%。
20、5.4.2.1 [B] 2.护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%。
21、6.1.2.2 [A] 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。
22、6.2.2.2 [A] 管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。
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县等级医院评审工作的总结报告
XXX县等级医院评审工作的总结报告 XXX市卫生局中蒙医科： 为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关报告如下： 一、基本标准部分 基本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有①门诊蒙医治疗率；②病房蒙医治疗率；③饮片种数；④蒙药占药品收入比例等。 二、分等标准部分 分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；②医疗和行政划分不合理；③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）；④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；⑤门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；⑥门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%；⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求；⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；⑩档案需微机管理；⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；⑿医学心理咨询等方面。 总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。
二级甲等医院骨伤科工作总结
2011年是我院创建二级甲等医院的一年，全体工作人员在范院长的正确领导及其他兄弟科室的大力支持下，本着一切以病人为中心，一切为病人的服务宗旨，始终牢记党的宗旨，各方面严格要求自己，努力践行三个代表重要思想，不断学习，提高政治素质和业务水平。始终以救死扶伤，实行革命人道主义为座右铭，以解除患者痛苦，挽救病人生命为己任，在平凡的工作岗位上，刻苦钻研，扎实工作，无私奉献，实现自身价值。
回顾即将过去的2011年，是艰苦的一年， 是丰收的一年，是充实的一年，是泪水和汗水交织的一年，是骨伤科医疗质量跨越式发展的一年。带领全科人员立足岗位，努力工作，开拓进取，每次都高标准、创造性的出色完成各项医护任务，从未出现过任何差错，受到了领导和患者的高度赞扬，为医院赢得了良好的声誉。
2011年3月我科室被授予工人先锋号、2011年5月被授予巾帼文明称号，一个个的荣誉牌，是全体医护人员共同努力的结果，记得在二甲初评总结报告会上，专家提到作为官司率比较高的科室，能在几年里无一例投诉及医疗官司，可以想象他们的工作是多么的扎实，多么的努力，医患沟通肯定是相当的到位。
作为中层干部应该深深懂得，我们的服务质量和业务水平直接影响着医院的形象和经济利益，因此在工作中总是勤勤恳恳，恪尽职守，以身作则，业务上刻苦钻研，虚心学习，善于总结临床经验，不断提高专业技术水平，言行上视病人如亲人。 换位思维每当患者出现在我们眼前时都应该想到一句话：假如我是患者我们的工作态度就该发生改变，主动为患者提供优质的医疗服务，在全体同仁的共同努力下顺利地完成了院领导布置的各项工作，完成了2011年工作计划的90%以上，现将工作情况总结如下：
一、认真落实各项规章制度
1严格执行规章制度是提高医疗质量，确保安全医疗的根本保证。
1、医务科、护理部重申了各级人员职责，明确了各类岗位责任制和护理工作制度，如住院医师、主治医师、责任护士、各尽其职，主动关心病人，及时有效的与患者沟通，脚踏实地的干工作，赢得了广大患者及社会的高度赞誉。
2、坚持了查对制度：
A、医生严格查对医嘱，确保了电子医嘱和纸医嘱相符合；
B、所有手术及检查都认真做到了查对，并严格把握了手术适应症和检查指针；
C、医嘱班班查对，每周护士长参加总核对1-2次，并有记录；
E、坚持填写输液卡，一年来未发生护理差错；
3、严格执行临床路径，诊疗规范；认真落实骨科护理常规，认真填写了各种信息数据登记本；
4、严格执行交接班制度，真正做到了床旁交接，口头交接，书面交接；尤其是医生的书面交接得到了二甲专家组的肯定，预防了并发症的发生，将交接班制度落到了实处。
5、组织全体同志学习2010年住院患者的十大安全目标，并以此作为确保医疗安全的指南，找到了工作的方向并组织实施。
二、提高管理水平
第一：以身作则，在今年上半年的满意度调查中，因为主任、护士长每日查房次数(工作总结之家：；卫生资讯网：；卫生健康网：)只有一次，导致我科室的满意度下降，在当月的效益奖金中，主任和护士长主动扣除400元，作为科室的开支。
第二：雷厉风行，说做就做，在护理部的领导下，率先开展优质护理，及时响应，昨天开会，今天上午购买基础护理用具，下午就具体实施。记得11月份，我科收治了一位瘫痪8年卧床不起的老年男性，当时来的时候，双下肢大面积的溃烂，左下肢肌肉腐烂厚度约5厘米，皮肤呈黑色，真皮层下面全是带有恶臭的脓液，其他部位的皮肤也是即将要腐烂的，若是夏天，肯定蛆虫不断的往外涌出，他家属是准备放弃治疗要求截肢；整个大病房全是腐臭味，他的儿女不到身边，这样的病人我往哪个病房安置呢？肯定其他的病人不会接受这个病友，我该怎么办，看着患者及其尴尬的表情，即刻同管床医生和一名实习生对患者进行清创处理、床上洗头、皮肤护理、剃胡须、尿管护理、更换衣物、更换卧具，我们三个人整整3小时才将患者打理成常规的病员。在全体医护人员的共同努力下，患者及家属对我们的医疗服务给予高度的赞誉。
第三：在管理上做到公平，公正，制度管理，只针对事情，不针对个人；科室新来人员的效益奖金及其重大的事情，都是科室无记名投票，求平均值或是站在大局的方面考虑问题及解决问题，我们的工作方法和工作思路，是全体医护人员导航的。
第四：接受同事对的批评，我是个大智若愚的人，考虑问题没有大家想得周到更全面，或者是没有站在她们的角度考虑问题，她（他）们也经常批评我，我也经常给她（他）们道歉，也真是这样的团队才显得更有活力。
第五：团队的荣誉不允许任何人败坏，比如考试得第一名，科室给予同样的奖励，如果考试得倒数第一名，科室给予同样的惩罚。不定时的组织科室进行联谊活动，集思广益，谁的主意好就采纳，并且给予鼓励。
第六：爱管闲事，医生我要管，护士我要说；要求我的护士妹妹不但要完成医院的任务，确保安全，要求每天读书至少30分钟，还要书写读书笔记；协调医护关系，比如医嘱查对后，对多次不仔细的同志，我就会狠狠的说上他几句，直到他心服口服我才罢休。看到有不节约用水电及医疗耗材的，我就加把锁及现场批评教育。
第七：根据年计划、季安排、月计划重点进行实施，并监测实施效果，每月做工作小结，以利于总结经验，开展工作；主任护士长每月对科室的病历，患者的治疗及其护理进行质量控制，总结工作中存在的优缺点，提出相应的整改措施，并对整改的情况进行追踪检查。
第八：主任坚持每周一（三级医师查房）和每周四（基本技能的培训），组织全体医护人员参加，对疑难病例、大手术及新业务进行讨论学习；集思广益，邀请外聘专家进行督导；
第九：外出学习、参观，吸取兄弟单位先进经验，扩大知识面，参加了中医治疗肱骨骨折的优势病种及优质护理培训班的学习，学习结束后，向全体医护进行了学习及共勉。
三、加强护理人员医德医风建设.
1、继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语50句。
2、组织科室学习相关法律法规，核心制度，应急预案。
3、继续开展健康教育，对住院病人发放满意度调查表，(定期或不定期测评)满意度调查结果均在95%以上，并对满意度调查中存在的问题提出了整改措施。
4、每月科室定期召开工休座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给予最大程度的满足。
5、对新分配的护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科知识、护理技术操作考核，合格者给予上岗。
四、提高护理人员业务素质
1、对在职人员进行三基培训，并组织理论考试。
2、与医务科合作，聘请专家授课，讲授骨科、内、外科知识，以提高专业知识。
3、各科室每周晨间提问1-2次，内容为基础理论知识和骨科知识
4、5、12月初，医务科、护理部对全院医护进行了技术操作考核：
住院医生考核：六步洗手法、换药技术、心肺复苏、院前急救等;
临床护士考核：心肺复苏、吸氧、穴位注射、静脉输液、无菌操作等；
6、加强了危重病人的管理，防止坠床、压疮的发生，使危重病人得到了及时的、有效的监护，确保了患者的安全。
7、坚持了护理业务查房：每月进行了护理业务查房，对护理诊断、护理措施进行了探讨，以达到提高业务素质的目的；
8、7月份至11月份对今年进院的3名新护士进行了岗前培训，内容为基础护理、专科护理、核心制度、法律法规、应急预案以及医患沟通技巧；
9、全科有3名护士参加护理本科函授，2名护士参加护理大专函授。
五、加强了院内感染管理,
1、严格执行了院内管理领导小组制定的消毒隔离制度
3、科室坚持了每月对治疗室、换药室进行紫外线消毒，并记录，每周对紫外线灯管用无水酒精进行除尘处理并记录，每两月对紫外线强度进行监测。.
4、一次性用品使用后正确的分类处理并及时毁形，集中处理，并定期检查督促，对各种消毒液浓度定期测试检查。
5、治疗室、换药室均能坚持消毒液(1000毫克/升)拖地每日二次，病房内定期用消毒液拖地(1000毫克/升)出院病人床单进行了终末消毒(清理床头柜，并用消毒液擦拭)。
6、建立了消毒物品监测记录本，对每种消毒物品进行了定期定点监测。
六、护理人员较出色的完成护理工作
1、坚持了以病人为中心，以质量为核心，为病人提供优质服务的宗旨，深入开展了以病人为中心的健康教育，通过发放健康教育手册，以及通过护士的言传身教，让病人熟悉掌握疾病防治，康复及相关的医疗，护理及自我保健等知识。
2、四月份开展了优质护理病房，将基础护理落到实处，每天坚持晨晚间护理，为患者行床上洗头，修剪指甲，剃胡须，皮肤擦浴，指导患者进行功能锻炼，讲授疾病的防治及康复知识，深入病房与病人谈心。.
3、全年共收治了住院病人2357个，留观125个，开展手术2380例。急诊护士为急诊病人提供了全程服务，包括护送病人去拍片，做b超、心电图，陪病人办入院手续，送病人到手术室，固定了责任护士使病员得到了周到的服务。
七、存在问题：
1、个别同志无菌观念不强；低年资同志的医患沟通能力有待加强；
2、优质护理尚处于摸索阶段；
3、护理书写欠规范，病历书写不及时，病历质控的力度有待加强；
3、由于护理人员较少，基础护理不到位，如一级护理病人未能得到一级护士的服务，仅次于日常工作。
4、病房管理尚不尽人意。
5、科室论文撰写的频次不多，经验性的论文更少。
一年来护理工作由于院长的高度重视、支持和帮助，内强管理，外塑形象，在护理质量、职业道德建设上取得了一定成绩，但也存在一定缺点，有待进一步改善。